1

غمگین نیستم.(۰)

غمگین هستم.(۱)

غم دست بردار من نیست.(۲)

تحملم را از دست داده‌ام.(۳)

۲

به آینده امیدوارم.(۰)

به آینده امیدی ندارم.(۱)

احساس می‎کنم آینده امیدبخشی در انتظارم نیست.(۲)

هیچ روزنه امیدی ندارم.(۳)

۳

ناکام نیستم.(۰)

ناکام‌ تر از دیگرانم.(۱)

به زندگی گذشته‌ام که نگاه می‎کنم هرچه می‎بینم شکست و ناکامی است.(۲)

آدم کاملا شکست‌خورده‎ای هستم.(۳)

۴

مثل گذشته از زندگی‌ام راضی هستم.(۰)

مثل سابق از زندگی لذت نمی‎برم.(۱)

از زندگی رضایت واقعی ندارم.(۲)

از هرکس و هر چیز که بگویی ناراضی هستم.(۳)

۵

احساس گناه نمی‎کنم.(۰)

گاهی‌اوقات احساس گناه می‎کنم.(۱)

بیشتر اوقات احساس گناه می‎کنم.(۲)

همیشه احساس گناه می‎کنم.(۳)

۶

انتظار مجازات ندارم.(۰)

احساس می‎کنم ممکن است مجازات شوم.(۱)

انتظار مجازات دارم.(۲)

احساس می‎کنم در حال مجازات شدن هستم.(۳)

۷

از خودم راضی هستم.(۰)

از خود ناراضی هستم.(۱)

از خودم بدم می‎آید.(۲)

از خودم متنفرم.(۳)

۸

بدتر از سایرین نیستم.(۰)

از خودم به خاطر خطاهایم انتقاد می‎کنم.(۱)

همیشه خودم را به خاطر خطاهایم سرزنش می‎کنم.(۲)

برای هر اتفاق بدی، خودم را سرزنش می‎کنم.(۳)

۹

هرگز به فکر خودکشی نمی‎افتم.(۰)

فکر خودکشی به سرم زده اما اقدامی نکرده‎ام.(۱)

به فکر خودکشی هستم.(۲)

اگر بتوانم همین امروز خودکشی می‎کنم.(۳)

۱۰

بیش از حد معمول گریه نمی‎کنم.(۰)

بیش از گذشته گریه می‎کنم.(۱)

همیشه گریانم.(۲)

قبلا گریه می‎کردم اما حالا با اینکه دلم هم می‎خواهد، نمی‎توانم گریه کنم.(۳)

۱۱

کم حوصله‎تر از گذشته نیستم.(۰)

کم‌حوصله‎تر از گذشته هستم.(۱)

بیشتر کم‌حوصله هستم.(۲)

همیشه کم‌حوصله هستم.(۳)

۱۲

مثل همیشه مردم را دوست دارم.(۰)

به نسبت گذشته کمتر از مردم خوشم می‎آید.(۱)

تا حدود زیادی علاقه‎ام را به مردم از دست داده‎ام.(۲)

از مردم قطع امید کرده‎ام، به آنها علاقه‎ای ندارم.(۳)

۱۳

مانند گذشته تصمیم می‎گیرم.(۰)

کمتر از گذشته تصمیم می‎گیرم.(۱)

نسبت به گذشته تصمیم‎گیری برایم دشوارتر شده است.(۲)

قدرت تصمیم‌گیری​ام را از دست داده‎ام.(۳)

۱۴

زیبایی گذشته‎ها را ندارم.(۰)

نگران هستم که زیبایی‌ام را از دست بدهم.(۱)

احساس می‎کنم هر روز که می‎گذرد زیبایی‌ام را بیشتر از دست می‎دهم.(۲)

زشت هستم.(۳)

۱۵

مثل قبل کار می‎کنم.(۰)

به‌خوبی گذشته کار نمی‎کنم.(۱)

برای اینکه کاری بکنم به‌خودم فشار زیادی می‎آورم.(۲)

دستم به هیچ کاری نمی‎رود.(۳)

۱۶

مثل همیشه خوب می‎خوابم.(۰)

مثل گذشته خوابم نمی‎برد.(۱)

یکی، دوساعتی زودتر از معمول از خواب بیدار می‎شوم و خوابیدن دوباره برایم مشکل است.(۲)

چند ساعت زودتر از معمول از خواب بیدار می‎شوم و دیگر خوابم نمی‎برد.(۳)

۱۷

بیشتر از گذشته خسته نمی‎شوم.(۰)

بیش از گذشته خسته می‎شوم.(۱)

انجام هر کاری خسته‎ام می‎کند.(۲)

از شدت خستگی هیچ کاری از عهده‎ام ساخته نیست.(۳)

۱۸

اشتهایم تغییری نکرده است.(۰)

اشتهایم به‌خوبی گذشته نیست.(۱)

اشتهایم خیلی کم شده است.(۲)

به هیچ‌چیز اشتها ندارم.(۳)

۱۹

به تازگی وزن کم نکرده‎ام.(۰)

بیش از دو کیلو و نیم وزن کم نکرده‎ام.(۱)

بیش از پنج کیلو از وزن بدنم کم شده است.(۲)

بیش از هفت کیلو وزن کم کرده‎ام.(۳)

۲۰

 بیشتر از قبل بیمار نمی‎شوم.(۰)

از سردرد و دل‌درد و یبوست کمی ناراحتم.(۱)

به‌شدت نگران سلامت خود هستم.(۲)

آنقدر نگران سلامت خود هستم که دستم به هیچ کاری نمی‎رود.(۳)

۲۱

 میل به ارتباط زناشویی من تغییر نکرده است.(۰)

میل من کمتر شده است.(۱)

تمایل من خیلی کمتر شده است.(۲)

تمایلی در من وجود ندارد.(۳)