تبیان، دستیار زندگی

پیش از زایمان

زنان باردار، در معرض خطر مواجهه با پرتوهای یونیزان و غیر یونیزان به دلیل اقدامات پزشکی ضروری، مواجهه در محل کار و مداخلات تشخیصی یا درمانی پیش از تشخیص بارداری هستند.

پرتوهای غیر یونیزان شامل امواج مایکروویو، اولتراسوند، رادیویی (radiofrequency) و الکترومغناطیسی هستند. مواجهه داخل رحمی با پرتوهای غیریونیزان با خطرهای قابل ملاحظه‌ای همراه نیست؛ بنابراین انجام سونوگرافی در طی بارداری بی‌خطر است. پرتوهای یونیزان شامل ذرات و پرتوهای الکترومغناطیسی (مثل پرتو گاما و پرتو ایکس) هستند. مواجهه داخل رحمی با پرتوهای یونیزان می‌تواند تراتوژن، کارسینوژن یا موتاژن (جهش‌زا) باشد. این آثار ارتباط مستقیمی با میزان مواجهه و مرحله نمو جنین دارند. جنین بیش از همه در طی ارگانوژنز (7-2 هفته پس از لقاح) و در اوایل دوره جنینی (15-8 هفته پس از لقاح) در برابر پرتوتابی آسیب‌پذیر است. در هیچ مرحله‌ای از بارداری پس از مواجهه با پرتوهای یونیزان به میزان کمتر از 05/0 گری (5 راد)، آثار غیر سرطانی بر سلامت شناسایی نشده است. سقط خود‌به‌خود، محدودیت رشد و عقب‌ماندگی ذهنی ممکن است در سطوح بالاتر مواجهه رخ دهد. خطر سرطان با هر دوزی افزایش می‌یابد. درصورت مواجهه با پرتوهای یونیزان، باید دوز جنینی برآورد و با مادر در مورد خطرهای بالقوه صحبت شود به گونه‌ای که بتواند در مورد نحوه برخورد با بارداری خود تصمیمات آگاهانه اخذ کند.

مقدمه

گاهی از پزشکان سوال می‌شود که آیا مواجهه پیش از زایمان با پرتوتابی، خطری برای جنین در حال نمو دارد یا خیر. تمام افراد، به طور مرتب با پرتوتابی، مثل پرتوتابی که به طور طبیعی در محیط رخ می‌دهد و پرتوتابی حاصل از منابع صنعتی، شغلی و پزشکی، مواجهه می‌یابند (شکل 1). در زنان باردار، استفاده از آزمون‌های تصویربرداری نیازمند پرتوهای یونیزان از سال 1997 تا سال 2006، 121 و میزان استفاده از CT اسکن 25 در سال افزایش یافت. عدم آگاهی از عواقب مواجهه با پرتوتابی بر سلامت می‌تواند به نگرانی‌های بی‌موردی بینجامد. پزشکان مراقب زنان باردار غالبا خطر تراتوژنی ناشی از تصویربرداری تشخیصی را بیش از حد برآورد می‌کنند. آگاهی از عوارض بالقوه پرتوتابی به پزشکان اجازه می‌دهد مشاوره و تصمیم‌گیری پزشکی مناسبی به عمل آورند.



انواع پرتوتابی

پرتوتابی انرژی سریعی است که به صورت ذره یا موج ساطع و معمولا به 2 دسته تقسیم می‌شود: غیریونیزان و یونیزان. پرتو‌های غیریونیزان پرتوهایی کم‌فرکانس هستند که انرژی را از طریق گرما و افزایش حرکت مولکولی پخش می‌کنند. این پرتوها شامل نور مرئی، پرتوهای فرابنفش و امواج مایکروویو، اولتراسوند، رادیویی (radio frequency) و برخی امواج الکترومغناطیسی هستند. پرتوهای یونیزانی که شامل ذرات (ذرات آلفا و بتا) و برخی پرتوهای الکترومغناطیسی (پرتوهای گاما و ایکس) هستند، می‌توانند به طور مستقیم یا غیرمستقیم ساختار طبیعی یک سلول‌ زنده را تغییر دهند. یک فرد آمریکایی به طور متوسط در معرض حدود 001/0 گری (1/0 راد) پرتوتابی در سال از سوی پرتوهای جهانی، مواد رادیواکتیو موجود در محیط و پرتوتابی که به طور طبیعی در بدن انسان رخ می‌دهد، قرار دارد. کاربردهای پزشکی رایج پرتوهای یونیزان و غیریونیزان در جدول 1 فهرست شده‌اند.



پرتوهای غیریونیزان

پرتوهای غیریونیزان معمولا از طریق تولید گرما با بافت تعامل می‌کنند. اثر مواجهه داخل رحمی با پرتوهای غیریونیزان مورد مطالعه وسیعی قرارگرفته و همواره هیچ خطر قابل‌ملاحظه‌ای یافت نشده ‌است. نگرانی خاصی در مورد مواجهه پیش از زایمان با میدان‌های الکترومغناطیسی کم‌فرکانس وجود داشته است؛ زیرا شواهد همه‌گیرشناختی تجمعی، نشانگر ارتباط آن با لوسمی در دوران کودکی بوده‌اند. مطالعات به صورت مستحکم، رابطه علیتی ‌را بین مواجهه پیش از زایمان با میدان‌های الکترومغناطیسی و نقایص هنگام تولد، سقط یا لوسمی در کودکی نیافته‌اند.

شایع‌ترین نوع پرتوتابی غیریونیزان تشخیصی در بارداری، سونوگرافی است. مطالعات انجام گرفته در مورد آثار زیستی، رابطه علیتی ‌را بین سونوگرافی پیش از زایمان و عوارض جانبی بر جنین (مثل بدخیمی‌های دوران کودکی، وزن تولد، نمو نورولوژیک) ثابت نکرده‌اند. البته سونوگرافی به خاطر احتمال آثار گرمایی و غیرگرمایی بر بافت باید تنها در صورت وجود اندیکاسیون پزشکی و با استفاده از کمترین مواجهه ممکن تحت اصول(1)ALARA (کمترین حد قابل حصول از نظر منطقی) انجام گیرد.

MRI نوعی دیگر از پرتوتابی غیریونیزانی پزشکی برای استفاده در طی بارداری است؛ به خصوص وقتی که یافته‌های سونوگرافی نامشخص هستند. مطالعات انجام‌گرفته برروی کودکانی که در رحم تحت مواجهه با MRI با میزان 5/1 تسلا بوده‌اند، هیچ‌گونه پیامد منفی را تا 9 سالگی نشان نداده‌اند.



پرتوهای یونیزان

پرتوهای یونیزان یا به طور مستقیم بر ساختارهای زیست‌شیمیایی موجود در بافت (از جمله پروتئین‌ها، DNA و مولکول‌های دیگر) اثر می‌کنند یا به طور غیرمستقیم با ایجاد رادیکال‌های آزاد، که به نوبه خود ساختارهای پروتئین‌ها، DNA یا هر جزء حیاتی دیگر از سلول را می‌شکنند. آثار مواجهه را می‌توان در دوگروه جبری (deterministic) یا تصادفی (stochastic) تقسیم کرد.

آثار جبری، حاصل آسیب یا مرگ سلولی ناشی از پرتوتابی بوده، با یک دوز آستانه مشخص می‌شوند. برای یک دوز معین پرتوتابی (دوز آستانه)، از دست دادن عضو یا کارکرد بافت رخ داده، به از دست دادن بارداری، مالفورماسیون‌های مادرزادی، ناهنجاری‌های عصبی- رفتاری و محدودیت رشد جنین می‌انجامد. شدت و بروز این آثار با افزایش دوز افزایش می‌یابد. به نظر می‌رسد که زیر دوز آستانه خطر این آثار وجود داشته باشد.

آثار تصادفی حاصل تغییرات ناشی از پرتوتابی در سلول‌هایی هستند که توانایی رونویسی (replication) خود را حفظ می‌کنند. در طول زمان، این سلول‌ها می‌توانند بدخیم شوند. آثار تصادفی برخلاف آثار جبری به نظر نمی‌رسد که دوز آستانه داشته باشند. احتمال آنها به دوز پرتوتابی بستگی دارد و از یک الگوی ساده خطی و بدون آستانه پیروی می‌کند که اساس استانداردهای طبابت کنونی حفاظت از پرتوتابی را تشکیل می‌دهند. فرضیه این الگو عمدتا بر اساس انسان‌های مواجهه یافته با دوزهای بالا و میزان‌های دوز است و فرض می‌کند که هرگونه مواجهه‌ای با پرتوهای یونیزان ممکن است مضر باشد.



خطر پرتوهای یونیزان در طی بارداری

خطر‌های مواجهه پیش از زایمان با پرتوهای یونیزان بسته به مرحله نمو متفاوت است (جدول 2). رویان بیش از همه در طول ارگانوژنز (7-2 هفته پس از لقاح) و در اوایل دوره جنینی (15-8 هفته پس از لقاح) در برابر آثار پرتوتابی آسیب‌پذیر است. تاثیرات مواجهه می‌تواند تراتوژن، کارسینوژن یا موتاژن باشد و رابطه مستقیمی با میزان مواجهه با پرتوتابی دارد. برآورد خطر آثار تراتوژن (غیرسرطانی) و کارسینوژن در نجات‌یافتگان بمب اتمی و ریزش هسته‌ای، استفاده زودهنگام از تصویربرداری تشخیصی در زنان باردار و مطالعات حیوانی محاسبه شده است.

در هیچ مرحله‌ای از بارداری، درصورتی که مواجهه جنین با پرتوتابی زیر دوز آستانه 05/0گری (5 راد) بوده باشد، تاثیرات غیرسرطانی بر سلامت مشاهده نشده است. در طبابت روزمره، احتمالا دوز آستانه رویان انسان به 20/0- 10/0 گری (20-10 راد) نزدیک‌تر است. شانزده هفته پس از لقاح، دوز آستانه ناشی از آثار غیرسرطانی به حدود 70/0-50/0 گری (70-50 راد) افزایش می‌یابد.

درطول دوره پیش از لانه‌گزینی (بلاستوژنز)، مواجهه با پرتوتابی بیش از 1/0 گری (10 راد) با خطر عدم لانه‌گزینی همراه است که معرف پدیده «همه یا هیچ» در اوایل نمو رویان است. اگر رویان زنده بماند، بدون توجه به دوز پرتوتابی، آثار غیرسرطانی قابل ملاحظه بر سلامت بعید است. عقب‌ماندگی ذهنی و محدودیت رشد، از جمله میکروسفالی، شایع‌ترین مالفورماسیون‌های جنینی پس از مواجهه قابل‌ملاحظه با پرتوتابی در طول ارگانوژنز و اوایل دوره جنینی هستند. نجات‌یافتگان بمب اتمی که در رحم دوز بیش از یک گری (100راد) دریافت کرده بودند، دچار کاهش 4- 3 درصدی پایدار قد در 18 سالگی بودند. مطالعات انجام گرفته بروی نجات‌یافتگان ژاپنی بمب اتمی نشان داده است که دوز آستانه 3/0 گری (30 راد) در هفته‌های 15-8 پس از لقاح با افزایش خطر عقب‌ماندگی ذهنی شدید همراه است. داده‌های مربوط به ضریب هوشی (IQ) در این مطالعه هم‌گروهی از یک الگوی خطی دوز- پاسخ پیروی می‌کنند به طوری که به ازای هر یک گری بیش از 1/0 گری، متوسط افت IQ حدود 31-25 نمره است.

مواجهه داخل رحمی با پرتوهای یونیزان با هر دوزی با افزایش خطر بدخیمی در کودکی، به خصوص لوسمی، همراهی است. خطر سرطان در دوران کودکی پس از مواجهه پیش از زایمان با پرتوتابی برآورد شده است (جدول 3). هرچند خطر سرطان در طول زندگی مشخص نیست، شواهد فزاینده‌ای دال بر افزایش خطر، به خصوص در مورد تومورهای توپر، وجود دارد. در یک مرور نظام‌مند بر روی مطالعات همه‌گیرشناختی، افزایش خطر سرطان در دوران کودکی پس از مواجهه داخل رحمی با پرتوهای ایکس تشخیصی یافت نشد. البته مولفان توصیه می‌کنند که به خاطر محدودیت کیفیت مطالعات مرور شده و دوزهای مواجهه بسیار پایین، یافته‌های آنها با احتیاط تفسیر شود.



مراقبت از بیماران دچار مواجهه پیش از زایمان با پرتوتابی

هرچند پرهیز از پرتوتابی در زنان باردار ارجح است، به 3 دلیل شایع ممکن است مواجهه رخ دهد: ضرورت پزشکی، عدم تشخیص بارداری در زمان مداخله تشخیصی یا درمانی و مواجهه با پرتوهای یونیزان در محل کار.

در صورت مواجهه پیش‌بینی شده یا قصد مداخله تشخیصی یا درمانی، گام بعدی برآورد دوز پرتوتابی تجمعی وارد بر جنین است. دوزهای پرتوتابی تخمینی وارد بر جنین در اقدامات رادیولوژیک رایج در جدول 4 ذکر شده است. محاسبات پیچیده‌ای برای دوزهای پرتوتابی داخلی لازم است زیرا مواد مورد نیاز برای رشد ‌و نمو جنین (مثل ید) ممکن است در بافت جنینی تجمع کنند در حالی که مواد رادیواکتیو ممکن است در بافت‌های مادری احاطه کننده رحم تجمع ‌یابند. در این شرایط مشاوره با یک کارشناس فیزیک پزشکی در بیمارستان یا کارشناس فیزیک سلامت توصیه می‌شود.

پس از برآورد کردن دوز پرتویی که به جنین تابیده است، می‌توان آثار احتمالی بر سلامت را ارزیابی نمود. بحث با بیمار باید شامل خطر‌های فوری و کوتاه‌مدت وارد بر جنین و نیز خطر تخمینی ایجاد سرطان در مراحل بعدی زندگی کودک باشد. مقایسه این اطلاعات با خطرهای ابتدایی عوارض بارداری بدون مواجهه می‌تواند مفید باشد (برای مثال، 15خطر سقط خود‌به‌خود، 4-2 بروز مالفورماسیون عمده، 4 بروز محدودیت رشد داخل رحمی، 10- 9 خطر نقایص ژنتیک). استفاده از جملات استنتاجی نیز مفید است (مثلا، «اگر دوز پرتو تابیده شده به جنین 05/0 گری باشد، خطر سرطان ناشی از پرتوتابی کم است. به احتمال 99 جنین مواجهه یافته در کودکی دچار سرطان یا لوسمی نخواهد شد»). پس از بحث عینی در مورد برآورد این خطرها، زن‌ باردار باید مورد مشاوره غیرمستقیم قرار بگیرد و تشویق شود تا در مورد نحوه برخورد با بارداری خود تصمیم آگاهانه‌ای اخذ کند.



مشاوره در مورد ایمنی

تمام زنان باردار حق دارند پیش از مواجهه با پرتوتابی تحت مشاوره قرار بگیرند. میزان برقراری ارتباط در مورد آثار پرتوتابی باید با سطح خطر مرتبط باشد. اگر دوز پیش‌بینی شده وارد بر جنین یا مواجهه واقعی بیش از 01/0 گری (یک راد) باشد، باید توضیحات مفصلی ارایه نمود. به زنان باید گفته شود که در بیشتر موارد، رادیوگرافی تشخیص در طول بارداری بی‌خطر است و مواجهه با پرتوتابی در اثر یک اقدام تصویربرداری تشخیصی منفرد، با افزایش آنومالی‌های جنینی یا ازدست دادن بارداری همراه نبوده است. معلوم نشده است که مواجهه با دوز تجمعی کمتر از 05/0 گری (معادل دوز پرتوتابی حاصل از حدود 500 رادیوگرافی قفسه‌سینه یا 100 بار CT اسکن شکم) در مقایسه با جمعیت شاهد مواجهه یافته با پرتوتابی زمینه‌ای، بر پیامدهای بارداری تاثیر داشته باشد. البته باید اقدامات تصویربرداری جایگزین (مثل سونوگرافی و MRI) درصورتی که مناسب باشند، مد نظر قرارگیرند.



ملاحظات شغلی

بنابر قانون مقررات فدرال آمریکا، حد مواجهه شغلی برای زنانی که اعلام بارداری می‌کنند، 005/0 گری (5/0 راد) است. کارفرمایان باید سعی کنند که مواجهه ما‌هانه در سراسر بارداری ثابت بماند. اگر امکان مواجهه زن باردار با دوز بیش از حد وجود داشته باشد، پایش دوز توصیه می‌شود.

ممنون حسین عزیز ، البته یکم مبحث تخصصی بود و ممکنه برای افراد عادی درکش کمتر باشه .
موفق باشید .