تبیان، دستیار زندگی

منبع: سایت پزشکان امروز
نوشته:منیره فلک باز کارشناس مدیریت خدمات بهداشت و درمانی

مردم ژاپن یکی از پرکار ترین مردمان دنیا هستند.در هیچ کشوری در دنیا به اندازه ژاپن فرهنگ کار و تلاش در زندگی روزانه مردم تثبیت نشده است.شاید بطور خلاصه عوامل پیشرفت این کشور را در سخت کوشی مردم ،صادقانه کار کردن ،احترام به مدیر ،عدم اسراف و برنامه ریزی دقیق دانست.

در ژاپن دولت برنامه اجرایی کمی را انجام می دهد و عمده فعالیتهای اجرایی به عهده بخش خصوصی است. بخش خصوصی نیز از مدیران بسیار قوی با سطح تحصیلات بالا و تجربه فراوان برخوردار است .بودجه کشور بر اساس مالیات  می باشد و مالیات نیز در اکثر موارد نیز سنگین است ..بطور مثال مالیات کارخانه ها و بیمارستانها40درصد درآمد می باشد .شاخصهای بهداشتی و درمانی کشور ژاپن در زمره بهترینها در دنیا است .شاخصهای امید به زندگی (4/78 برای مردان و 2/85 برای زنان )و مرگ ومیر نوزادان تازه متولد شده (4به ازاء هر 1000 تولد )در هیچ کشوری جز ژاپن مشاهده نمی شود.جمعیت ژاپن به سرعت به سوی سالخوردگی پیش می رود ،در حالیکه در سال 1970 تنها 7/1 درصد جمعیت بالای 65 سال داشته اند این میزان در سال 1991 به6/12 درصد و سال 1995 به 17 درصد رسیده است .در دهه 1950 بیماریهای عفونی نظیر سل، عمده ترین مساله روز مردم و دولت بوده است .در دهه مذکور بیماریهای ریوی و مغزی عروقی در رتبه های بعدی اهمیت قرار داشته اند. اما امروز سرطان و بیماریهای قلبی مشکل اصلی مردم ژاپن می باشد.

ارایه خدمات بهداشتی و درمانی

در ژاپن بیمارستان به جایی گفته می شود که بتواند حداقل 20 بیمار را بستری کند.

در کشور ژاپن درحدود 5/1 میلیون تخت بیمارستانی وجود دارد که یک سوم آن دولتی و ما بقی خصوصی هستند. کلینیک ها به مکانی اطلاق می شوند که یا تخت بستری نداشته باشند و یا تعداد تخت آنها زیر 20 عدد باشد. هر گونه تشکیلات خصوصی می تواند توسط افراد حقیقی یا شرکتهای سهامی خاص ایجاد شود. با اینکه تاسیس هر گونه مرکز درمانی نیاز به اخذ مجوز از دولت دارد ولی در حال حاضر تعداد مراکز درمانی ،روز به روز در حال افزایش است؛ هرچند در نحوه توزیع جغرافیایی این مراکز نیز مشکلاتی وجود دارد. با این حال طی سالهای اخیر تعداد پزشکان و دندانپزشکان نیز افزایش چشمگیری داشته است.

دولت ژاپن با اخذ مالیات به بیمه های عمومی کمک می کند. همچنین دولت بر کار ارایه دهندگان خدمات (داروخانه ها ،کلینیک ها و بیمارستان ها) نظارت می کند .برای پرداخت هزینه های انجام شده در بخش ارایه دهندگان خدمت از سیستم کارانه استفاده می شود .این سیستم باعث می شود تا بهترین نوع خدمت برای بیمار فراهم آید ولی البته این سیستم مشکلاتی نیز دارد، نسخه نویسی غیر ضروری و سوء استفاده های مختلف از جمله مواردی است که دولت سعی دارد این معایب را بر طرف کند.

منبع اصلی در آمد بهداشت و درمان در کشور ژاپن، مالیاتهای بیمه است (CONTRIBUTION) 56 درصد در آمد از محل مالیات است و به بخش خصوصی اختصاص پیدا می کند؛ 25 درصد توسط دولت مرکزی به عنوان یارانه،7 درصد یارانه دولت محلی و 12 درصد باقیمانده سهم پرداختی بیمار است. یارانه ها نقش مهمی در برقراری توازن در موسسات مختلف بیمه دارند.

نظام بیمه ای

در اوایل سال 1927 برای اولین بار نظام بیمه ای در کشور ژاپن مورد اجرا گذاشه شد، در سال 1961 تمام کارکنان و ساکنان کشور تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و هم اکنون نیز تمامی مردم در عضویت بیمه های عمومی هستند.

بطور کلی دو نوع بیمه در کشور ژاپن وجود دارد:

1-       بیمه مستخدمان : عموما کارکنان را تحت پوشش قرار می دهد ملوانان،کارکنان راه آهن ،تلفن و تلگراف ، مستخدمان روزانه ،کارگران کارخانه های بزرگ و کوچک و معلمها همگی تحت پوشش این نوع بیمه هستند.

2-       بیمه همگان :کشاورزان ،پزشکان ،بازنشستگان و سایر افرادی که تحت پوشش بیمه نوع اول نبوده اند را شامل می شود، 43 میلیون نفر عضو بیمه نوع دوم هستند.

بیمه های خصوصی نقش بسیار ضعیفی در نظام بیمه ای ایفاء می کنند.

از تغییرات عمده که در نظام بیمه کشور زاپن به وجود آمده است، تاسیس یک موسسه جدید بیمه ای بنام retied health Insurace   بود که تنها عهده دار بیمه بازنشستگان است. امروزه با افزایش جمعیت سالخوردگان بویژه آن دسته که قادر به حرکت نیستند مشکلات زیادی به خانواده ها تحمیل می شود. موسسه

 system for aged )  health service ( Hssa در حال حاضر مسوولیت رسیدگی به امور سالمندان را دارد .این موسسه زیر نظر شهرداری انجام وظیفه می نماید.

بر اساس طرحی بیمه ای، سازمان های بیمه موظف شدند مبلغ مشخصی را به موسسه Hssa پرداخت کنند. سهم پرداختی سالخوردگان از هزینه های آنها نسبت به سایر مردم کمتر است این مبلغ ثابت و برابر 400ین برای خدمات سرپایی و 300 ین برای خدمات بستری به ازای هر روز بستری تا سقف 2 ماه است .انجام این امور تنها با کمک یارانه شهرداریها و دولت صورت می گیرد.

پاره ای از مشکلات دهه 80 در نظام بهداشت و درمان ژاپن

1-       افزایش چشمگیر هزینه های بهداشتی به علت عدم نظارت دولت بر تاسیس مراکز درمانی از عمده مشکلات این دهه بود. افزایش بی رویه تعداد تختهای بیمارستانی هم از عوارض این عدم کنترل به شمارمی رفت.

2-       پایین بودن سهم پرداختی بیمار که باعث شد بیمه شدگان بطور غیر ضروری به پزشک خود مراجعه کنند.

3-       تفاوت نوع بیمه شدگان در موسسات مختلف بیمه، که بار هزینه زیادی برای موسساتی که افراد درآمد و یا افراد سالخورده را بیمه کرده بودند به همراه داشت و از آنجایی  که افراد عادی موظف به پرداخت جبرانی بیمه سالخوردگان بودند این موضوع موجب نارضایتی در بین مردم گردید.

4-       بالا بودن مصرف دارو و عدم کنترل صحیح بر توزیع و مصرف آن نیز از عواملی بود که نیاز به بررسی داشت. گفتنی است در هر مطب پزشکی در کشور ژاپن یک داروخانه وجود دارد.

5-       افزایش سالخوردگی و نیاز به تغییر در نوع سیستم خدمت دهی به این دسته از مردم نیز از مشکلات این دوره بود .

6-       افزایش چشمگیر تعداد پزشکان در سالهای اخیر که به جا مانده از اقدام وزارت بهداشت و رفاه عمومی در سال 1970بود و کمبود تعداد پرستار در سالهای فوق از جمله مشکلات عمده به شمار می رفت.

7-       عدم وجود یک سازمان مستقل جهت بر آوردن نیازهای بهداشتی و درمانی و بیمه ای بازنشستگان .

رفرم های انجام شده در دهه 90

در طی این دهه بحث های زیادی در مورد افزایش سهم پرداختی بیمار صورت گرفت، این تغییر مخالفان زیادی داشت ولی نهایتا افزایش نسبی در این سهم داده شد.آخرین مبلغ این میزان 800 ین برای خدمات سرپایی و 400 ین برای هر روز بستری بوده است .در طرح رفرم،تدابیر خاصی برای کاهش مدت بستری بیمار ،ارتباط صحیح بین بیمارستان و دانشگاه ،توسعه نظام مراقبت در منزل و کاهش مصرف زاید دارو نیز در نظر گرفته شد.

همچنین دولت در سطح ناحیه موظف شد برنامه خاصی جهت تخصیص امکانات و تجهیزات در منطقه خود داشته باشد.دولت همچنین موظف شد توسعه غیر ضروری تخت ها و مراکز درمانی را محدود کند. نحوه اعمال اینگونه تغییرات توسط گروهی متشکل از شورای پزشکی ،دولت ناحیه ای ،شهرداری ها و سازمانهای مرتبط، نظارت و کنترل می شود.

همچنین مقرر شد تا اطلاعاتی کافی در رابطه با امکانات موجود در کلینیک ها و بیمارستان ها دراختیار مردم قرار گیرد .ارتباط مراکز مختلف درمانی و نظام ارجاع نیز به وضوح تشریح شد تا مشکلات موجود در این رابطه به حداقل برسد .وزارت بهداشت و رفاه عمومی همراه با وزارت آموزش تلاش عمده ای جهت کنترل و کاهش دانشکده های علوم پزشکی به عمل آوردند و مقرر شد که تعداد پزشکان و دندانپزشکان 25درصد کاهش یابد .

یک راهبرد ده ساله بنام برنامه طلایی (golden plan   ) جهت تغییر نظام ارایه خدمات به سالخوردگان معرفی شد.

در همین رابطه از خدمات جدید نظیر پرستار مراقبت در منزل ،مراقبتهای پرستاری اولیه و بستری در منزل نیز جهت کمک به سالخوردگان استفاده شد.

اهداف ویژه برنامه طلایی برای سالمندان

اهداف

پرستاری در منزل

اقامت موقت

خدمات روز (dayservice )

مراکز مراقبت در منزل

کادرهای ویژه پرستاری سالمندان

امکانات بهداشتی درمانی برای سالمندان

خانه های مراقبت ویژه

 (1991) موجود

48519 نفر

13371 تخت

2224 مرکز

400 مرکز

186267 نفر

56238 تخت

2520 نفر

 (1999)

100000 نفر

50000 تخت

10000 مرکز

10000 مرکز

240000 نفر

280000 تخت

100000 نفر

در حال حاضر مراکز درمانی در ژاپن کلابه دو دسته بیمارستان و کلینیک تقسیم می شود که بیمارستانها خود انواع مختلفی دارد که بشرح زیر می باشد :

از لحاظ مالکیت نیز بیمارستانهای این کشور را می توان به انواع زیر تقسیم کرد:

الف)بیمارستانهای دولتی:که به طور کلی وابسته به وزارت بهداشت ،ناحیه و شهرداری ها هستند.

ب)بیمارستان های عمومی :که وابسته به دولت است و فقط از لحاظ بودجه و قوانین مستقل هستند.

ج)بیمارستانهای خصوصی: که دولت تنها اجازه تاسیس به آنها می دهد و نظارت و کنترل کلی را اعمال می کند ،در ضمن سازمان صلیب سرخ ژاپن نیز بیمارستان مستقل به خود دارد.

شاخصهای بهداشتی در ژاپن و مقایسه با دیگر کشورها طبق آمار who  -2004

مالزی

23965000

8/3

6/69

7/74

10

8

193

106

70/1958

ایران

68070000

3/6

5/66

7/71

42

36

313

133

104/9192

ترکیه

70318000

5

9/67

3/82

44

42

177

113

124/929

کانادا

31371000

5/9

2/77

3/82

6

5

95

58

209/474

ژاپن

127478000

8

4/78

2/85

4

4

95

46

301/357

کل جمعیت

هزینه های بهداشت و درمان از GDP

امید به زندگی (در بدو تولد)

مرد

زن

مرگ و میر نوزادان (در 1000 تولد)

مرد

زن

مرگ و میر بزگسالان (در 1000 نفر)

مرد

زن

تعداد پزشک (در 100000 نفر)

تحلیل نهایی :

با توجه به نظام بهداشت و درمان ژاپن می توان نقاط قوت را در نظام این کشور متذکر شد:

بهداشت و سلامت عمومی تا حد وصف ناپذیری در این کشور پیشرفت کرده است .اکثر شاخصهای بهداشتی نشان از موفقیت نظام این کشور دارد .میزان مرگ و میر نوزادان در هر 1000 تولد، برابر 4 و میزان امید به زندگی ،برابر 4/78 برای مردان و 2/85 برای زنان ،خود دلیلی بر این ادعا است.

آنچه که باید متذکر شد اینکه مفهموم بیمه همگانی به معنی واقعی آن در این کشور تحقق یافته است .دو نوع بیمه مستخدمان و بیمه همگانی همراه با بیمه های خصوصی، 100درصد جمعیت این کشور را پوشش داده اند.

کشور ژاپن از لحاظ تعداد بیمارستان ،تخت بیمارستانی ،پزشک و متخصص مورد نیاز کاملا غنی است و همچنین دسترسی مردم به موارد ذکر شده نیز از وضعیت قابل قبولی برخوردار است .در ضمن اگر تجهیزات مدرن و پیشرفته یک مزیت محسوب شود ،اینگونه وسایل در این کشور به وفور یافت می شود ،بعنوان مثال دستگاهای سی تی اسکن این کشور 2 برابر آمریکا و 10 برابر انگلستان است.

دولت پشتوانه قانونی محکمی را در تمام سطوح ایجاد کرده است بطوریکه ارتباط سطوح مختلف نظام بهداشتی و درمانی توسط این قوانین به سهولت امکان پذیر شده است.

قیمت خدمات پزشکی در تمام ژاپن یکسان است که البته هر دو سال یکبار مورد تجدید نظر قرار می گیرد.بامقایسه گرانی و سطح بالای قیمتها در ژاپن ،قیمت خدمات پزشکی پایین است.

گرچه 80 درصد بیمارستانهای ژاپن خصوصی است اما بیمارستانهای دولتی از کیفیت بهتری برخوردارند.

از تمام بیمارستانهای ژاپن به نحو مناسبی استفاده می شود و درصد اشغال تخت در اکثر بیمارستانها بالای 80درصد است.

در تمام سطوح نظام بهداشت و درمان بویژه در بیمارستانها، مدیریت قوی و با تجربه وجود دارد بطوریکه این مدیران اغلب به مدت طولانی در پست خود مشغول فعالیت هستند.