تبیان، دستیار زندگی

بر اساس آمار سازمان جهانی بهداشت (WHO)، 7/0 از کل مرگ‌ها در جهان (یعنی بیش از 500 هزار مرگ در هر سال) بر اثر غرق‌شدگی‌های غیر عمدی رخ می‌دهد. از آن‌جا که بعضی از موارد غرق‌شدگی مرگبار جزء این دسته از مرگ‌ها بر اساس کدهای نظام طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD) قرار نمی‌گیرند، احتمالا این آمار حتی در کشورهای ثروتمند هم کمتر از حد واقعی است و مثلا غرق‌شدگی‌های ناشی از سیل، سونامی و حوادث کشتی‌رانی را دربر نمی‌گیرد...


غرق‌شدگی علت اصلی مرگ پسران 14-5 ساله در سراسر جهان است. در ایالات متحده غرق‌شدگی دومین علت اصلی مرگ‌های مرتبط با آسیب در کودکان 4-1 ساله محسوب می‌شود و با میزان مرگ 3 مورد به ازای هر 100 هزار نفر همراه است. در بعضی از کشورها از قبیل تایلند، میزان مرگ ناشی از غرق‌شدگی در کودکان 2 ساله حتی به 107 مورد به ازای هر 100 هزار نفر می‌رسد. در بسیاری از کشورهای آفریقا و آمریکای مرکزی میزان بروز غرق‌شدگی نسبت به ایالات متحده 20-10 برابر بیشتر است. عوامل خطر کلیدی برای غرق‌شدگی عبارتند از جنس مذکر، سن زیر 14 سال، مصرف الکل، درآمد پایین، تحصیلات اندک، سکونت در نواحی روستایی، سکونت در نواحی کنار آب، رفتار پرخطر، و عدم نظارت. در مبتلایان به صرع، خطر غرق‌شدگی 19-15 برابر افراد فاقد این بیماری است. بر اساس برآوردهای نفر- زمان تعدیل‌شده بر اساس میزان مواجهه، میزان مرگ‌های ناشی از غرق‌شدگی تقریبا 200 برابر تصادفات وسایل نقلیه خواهد بود. هزینه غرق‌شدگی‌های ساحلی در ایالات متحده سالانه بیش از 273 میلیون دلار و در برزیل بیش از 228 میلیون دلار برآورد شده است. به ازای هر فردی که در اثر غرق‌شدگی جان خود را از دست می‌دهد، 4 نفر دیگر به دلیل غرق‌شدگی‌های غیر مرگبار نیاز به خدمات بخش اورژانس پیدا می‌کنند.

تعاریف و اصطلاحات


بر اساس تعریف جدید پذیرفته‌شده توسط WHO در سال 2002، «غرق‌شدگی فرایند تجربه اختلال تنفسی ناشی از فرورفتگی (submersion) یا غوطه‌وری (immersion) در مایعات است». فرایند غرق‌شدگی با اختلال تنفسی شروع می‌شود که ناشی از فرورفتن راه هوایی فرد به سطحی پایین‌تر از سطح آب (در حالت فرورفتگی) یا شتک زدن آب به صورت فرد (در حالت غوطه‌وری) است. اگر فرد در هر نقطه از این فرایند نجات پیدا کند، فرایند غرق‌شدگی متوقف می‌شود که به این حالت غرق‌شدگی غیرمرگبار اطلاق می‌گردد. اما اگر فرد در هر نقطه از این فرایند در نتیجه غرق‌شدگی فوت کند، عبارت غرق‌شدگی مرگبار برای وی به کار خواهد رفت. هرگونه حادثه فرورفتگی یا غوطه‌وری در آب که با شواهد اختلال تنفسی همراه نباشد، باید «نجات از آب» تلقی شود، نه غرق‌شدگی. از کاربرد عباراتی مثل «در شرف غرق‌شدگی» (near drowning)، «غرق‌شدگی خشک در برابر خیس»، «غرق‌شدگی ثانویه»، «غرق‌شدگی فعال یا غیر فعال» و «شروع تاخیری دیسترس تنفسی» باید اجتناب شود. یک روش یکسان برای گزارش داده‌های مربوط به حوادث پس از غرق‌شدگی، به منظور فراهم شدن امکان مقایسه بین مراکز پزشکی مختلف، پذیرفتن چارچوب اوتشتاین (Utstein) برای طبقه‌بندی غرق‌شدگی است.

پاتوفیزیولوژی غرق‌شدگی


هنگامی که فرد غرق‌شده دیگر نمی‌تواند راه هوایی خود را پاک نگه دارد، آب واردشده به دهان به صورت ارادی به بیرون تف شده یا بلعیده می‌شود. پاسخ هوشیارانه بعدی، حبس نفس است ولی این حالت نمی‌تواند بیشتر از حدود یک دقیقه تداوم داشته باشد. هنگامی که سائق تنفس از میزان مقاومت فرد بیشتر شود، مقداری از آب به درون راه‌های هوایی آسپیره می‌گردد و سرفه به عنوان یک پاسخ رفلکسی روی می‌دهد. گاهی اسپاسم حنجره ایجاد می‌شود ولی در چنین مواردی با شروع هیپوکسی مغزی، این اسپاسم به سرعت پایان می‌یابد. اگر فرد نجات داده نشود، آسپیره کردن آب ادامه می‌یابد و هیپوکسمی به سرعت باعث از دست رفتن هوشیاری و آپنه می‌شود. توالی بدتر شدن ریتم قلبی معمولا به این صورت است: تاکی‌کاردی، برادی‌کاردی، فعالیت الکتریکی بدون نبض و نهایتا آسیستول. کل فرایند غرق‌شدگی از فرورفتگی یا غوطه‌وری در آب تا ایست قلبی، معمولا طی چند ثانیه تا چند دقیقه طول می‌کشد اما در شرایط نامعمول از قبیل هیپوترمی یا غرق‌شدگی در آب یخ این فرایند می‌تواند تا یک ساعت طول بکشد.


اگر فرد زنده نجات پیدا کند، تصویر بالینی عمدتا بر حسب میزان آب آسپیره‌شده و اثرات آن تعیین می‌شود. وجود آب در آلوئول‌ها به شسته شدن و اختلال عملکرد سورفاکتانت منجر می‌گردد. آسپیراسیون آب شور و آب شیرین با وجود تفاوت‌هایی در گرادیان اسموتیک، باعث درجات مشابه آسیب می‌شود. در هر دو حالت، اثر گرادیان اسموتیک بر غشای بسیار ظریف آلوئولی- مویرگی به گسیختگی تمامیت این غشا منجر می‌گردد. این امر باعث افزایش نفوذپذیری غشا و تشدید جابجایی مایع، پلاسما و الکترولیت‌ها می‌شود. نمای بالینی آسیب واردشده به غشای آلوئولی- مویرگی عبارت است از ادم ریوی حجیم و غالبا خونی که تبادل اکسیژن و دی‌اکسید کربن را کاهش می‌دهد. اثرات ترکیبی وجود مایع در ریه‌ها، از بین رفتن سورفاکتانت و افزایش نفوذپذیری غشای آلوئولی- مویرگی باعث ایجاد این مشکلات می‌شود: کاهش ظرفیت ریه، افزایش مناطق دارای نسبت تهویه به خونرسانی صفر یا بسیار پایین در ریه‌ها، آتلکتازی و اسپاسم برونش.


اگر احیای قلبی- عروقی (CPR) لازم باشد، خطر ایجاد آسیب عصبی مشابه سایر موارد ایست قلبی خواهد بود. با این حال، هیپوترمی همراه با غرق‌شدگی می‌تواند به عنوان یک مکانیسم محافظتی عمل کند که به فرد اجازه می‌دهد تا پس از فرورفتگی‌های طولانی‌مدت زیر آب زنده بماند. هیپوترمی می‌تواند مصرف اکسیژن را در مغز کاهش دهد و آنوکسی سلولی و تخلیه ATP را به تاخیر بیندازد. هیپوترمی فعالیت الکتریکی و متابولیک مغز را به صورتی وابسته به دما کاهش می‌دهد. میزان مصرف اکسیژن در مغز به ازای هر 1 درجه کاهش دما در محدوده 37-20 درجه سانتی‌گراد، تقریبا 5 کاهش می‌یابد.

نجات و احیا در آب


بسیاری از افراد غرق‌شده می‌توانند به خودشان کمک کنند یا به موقع توسط رهگذران یا گروه حرفه‌ای نجات غریق نجات یابند. در نواحی فعالیت گروه نجات غریق، کمتر از 6 کل افراد نجات‌یافته نیاز به مراقبت پزشکی پیدا می‌کنند و فقط 5/0 نیازمند CPR می‌شوند. در حالی که در یک گزارش مربوط به افراد نجات‌یافته توسط رهگذران، تقریبا 30 افراد نجات‌یافته از غرق‌شدگی به CPR نیاز پیدا کردند. نجات‌دهندگان آموزش‌ندیده باید مواظب باشند که خودشان هم غرق نشوند و لذا در صورت امکان باید از بیرون آب به فرد کمک کنند. تکنیک‌های نجات ایمن عبارتند از رساندن یک شی‌ء از قبیل میله، حوله یا شاخه درخت یا انداختن یک شیء شناور به سمت غریق. در اغلب موارد از این واکنش‌های سریع و بی‌خطر غفلت می‌شود لذا این موارد را باید به عنوان جزئی از برنامه‌های ایمنی در آب آموزش داد.


درخواست کمک از کارکنان اورژانس‌‌های پزشکی و انجام فوری عملیات نجات و احیا بسیار مهم است. فرد در صورتی که هوشیار باشد، باید به خشکی منتقل شود و حمایت‌های حیاتی پایه(1) در اولین فرصت ممکن شروع گردد. در افراد غیر هوشیار، شروع احیا در آب در مقایسه با صرف وقت برای انتقال غریق به خشکی، می‌تواند احتمال پیامد مطلوب را به بیش از 3 برابر افزایش دهد. با این حال، احیا در آب فقط در صورتی امکان‌پذیر است که توسط یک نجات‌دهنده بسیار ماهر انجام شود و فقط تهویه را (بدون ماساژ) دربر بگیرد. تلاش برای ماساژ قفسه سینه تا زمانی که نجات‌دهنده و غریق در آب‌های عمیق قرار دارند بی‌فایده است و لذا ارزیابی از نظر وجود نبض نیز قبل از رساندن به خشکی فایده‌ای ندارد. افراد غرق‌شده‌ای که فقط دچار ایست تنفسی باشند معمولا به دادن چند تنفس نجات‌بخش پاسخ می‌دهند. در صورت عدم پاسخ فرد به تهویه باید وی را دچار ایست قلبی در نظر گرفت و هرچه سریع‌تر به خشکی منتقل کرد تا CPR موثر برای وی شروع شود.


آسیب فقرات گردنی در کمتر از 5/0 افراد غرق‌شده رخ می‌دهد و بی‌حرکت ساختن فقرات در آب فقط در مواردی اندیکاسیون دارد که شک قوی به آسیب سر یا گردن وجود داشته باشد (مثلا حوادث مرتبط با شیرجه زدن، اسکی روی آب، موج‌سواری یا قایق‌رانی). هنگام نجات فرد از آب، نجات‌دهندگان باید تلاش کنند که فرد را در وضعیت عمودی و راه هوایی را باز نگه دارند زیرا این کار به پیشگیری از استفراغ و آسپیراسیون بیشتر آب و محتویات معده کمک می‌کند.

احیای اولیه در خشکی


هنگامی که فرد به خشکی منتقل شد، باید در وضعیت خوابیده به پشت در حالی که سر و تنه در یک سطح قرار داشته باشند (معمولا موازی با خط ساحلی)، قرار بگیرد. سپس باید بررسی‌های استاندارد از نظر پاسخ‌دهی و تنفس انجام شوند. در صورتی که فرد هوشیار نباشد ولی تنفس داشته باشد، باید در وضعیت بهبود (یعنی لترال دکوبیتوس) قرار بگیرد. در صورتی که فرد تنفس نداشته باشد، انجام تهویه نجات‌بخش ضرورت دارد. بر خلاف ایست قلبی اولیه، غرق‌شدگی می‌تواند باعث الگوی تنفس بریده‌بریده (gasping) یا آپنه با وجود داشتن ضربان قلب شود لذا چنین فردی ممکن است فقط به تهویه نیاز داشته باشد.


ایست قلبی ناشی از غرق‌شدگی عمدتا به خاطر کمبود اکسیژن رخ می‌دهد. به همین دلیل، مهم است که CPR در این افراد از توالی سنتی راه هوایی- تنفس- گردش خون (ABC) تبعیت کند؛ نه از توالی گردش خون- راه هوایی- تنفس (CAB). یعنی شروع با 5 تنفس نجات‌بخش اولیه، سپس 30 ماساژ قفسه سینه، و سپس ادامه با 2 تنفس نجات‌بخش و 30 ماساژ قفسه سینه تا زمانی که نشانه‌های حیاتی مجددا ظاهر شوند، فرد نجات‌دهنده خسته شود یا حمایت‌های حیاتی پیشرفته(1) در دسترس قرار گیرند. شورای احیای اروپا(2) توصیه کرده که در موارد غرق‌شدگی به جای 2 تنفس نجات‌بخش اولیه، 5 تنفس داده شود زیرا به دلیل تداخل آب موجود در راه‌های هوایی با باز شدن موثر آلوئول‌ها، انجام تهویه در ابتدای امر دشوارتر است. انجام CPR صرفا با ماساژ قفسه سینه، فقط در یک‌جا توصیه نمی‌شود و آن غرق‌شدگی است.


شایع‌ترین عارضه حین تلاش برای احیای افراد غرق‌شده، برگشتن محتویات معده است که در بیش از 65 افراد نیازمند تنفس نجات‌بخش به تنهایی و در 86 افراد نیازمند CPR دیده می‌شود. وجود مواد استفراغی در راه هوایی اغلب باعث آسیب بیشتر ناشی از آسپیراسیون و اختلال اکسیژن‌رسانی می‌شود. از اقدام فعال برای خارج کردن آب از راه هوایی (به وسیله فشار روی شکم یا پایین قرار دادن سر بیمار) باید خودداری شود زیرا این کارها باعث اختلال در شروع تهویه می‌گردند، خطر استفراغ را تا حد زیادی افزایش می‌دهند و باعث افزایش قابل ملاحظه خطر مرگ‌ومیر نیز می‌شوند. احیای افراد غرق‌شده اغلب در شرایط سخت و کاملا متفاوتی صورت می‌گیرد. ممکن است انتقال فرد به خشکی دشوار باشد و تاخیر زیادی نیز تا رسیدن کارکنان اورژانس پیش بیاید. ولی از سوی دیگر، افراد غرق‌شده عموما جوان هستند و میزان احیای موفق در آن‌ها نسبت به افراد مسن‌تر بیشتر خواهد بود. علت این امر غالبا آن است که هیپوترمی روی افراد جوان سریع‌تر اثر می‌کند و لذا شانس احیای موفق افزایش می‌یابد.

مراقبت پیشرفته پیش از بیمارستان


علاوه بر ارایه فوری حمایت‌های حیاتی پایه، مهم است که گروه‌ ارایه‌دهنده حمایت‌های حیاتی پیشرفته نیز هرچه زودتر فراخوانده شوند. به دلیل وجود تفاوت‌های گسترده در تظاهرات بالینی غرق‌شدگی، از یک نظام طبقه‌بندی با 6 درجه استفاده می‌شود که درجات بالاتر در آن به معنای اختلال شدیدتر است. این نظام طبقه‌بندی می‌تواند به تعیین سطح خطر و هدایت مداخلات کمک کند (شکل 1).


افراد مبتلا به آسیب ریوی ممکن است در ابتدا بتوانند با افزایش سرعت تنفس اکسیژن‌رسانی کافی را حفظ کنند؛ لذا با تجویز اکسیژن از طریق ماسک صورت با سرعت 15 لیتر در دقیقه قابل درمان هستند. لوله‌گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی زودهنگام در صورتی اندیکاسیون دارد که بیمار نشانه‌های بدتر شدن یا خستگی را نشان بدهد (درجه 3 یا 4). پس از لوله‌گذاری امکان اکسیژن‌رسانی و تهویه موثر در اکثر افراد میسر می‌گردد. اگرچه ممکن است به خاطر ادم ریه مایع فراوانی در لوله داخل نای ظاهر شود، انجام ساکشن می‌تواند به اکسیژن‌رسانی لطمه بزند و کاربرد آن باید در مقابل نیاز به تهویه و اکسیژن‌رسانی سنجیده شود. ارایه‌دهندگان مراقبت‌های پیش از بیمارستان باید اطمینان حاصل کنند که اکسیژن‌رسانی کافی برای حفظ سطح اشباع شریانی بین 96-92 و نیز بالا آمدن کافی قفسه سینه حین تهویه وجود داشته باشد. تهویه با فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) باید هرچه زودتر شروع شود تا اکسیژن‌رسانی افزایش یابد.


گرفتن رگ از وریدهای محیطی روش ارجح تجویز دارو در شرایط پیش از بیمارستان است. به عنوان یک روش جایگزین می‌توان از مسیر داخل استخوانی (intraosseous) استفاده کرد. تجویز داروها از طریق لوله داخل نای توصیه نمی‌شود. اگر افت فشار خون با اکسیژن‌رسانی اصلاح نگردد، صرف‌نظر از شور یا شیرین بودن آب آسپیره‌شده، باید انفوزیون سریع کریستالویید تجویز شود.


ریتمی که موارد ایست قلبی ناشی از غرق‌شدگی (درجه 6) با آن مراجعه می‌کنند، معمولا آسیستول یا فعالیت الکتریکی بدون نبض است. فیبریلاسیون بطنی به ندرت گزارش می‌شود اما در این موارد ممکن است رخ بدهد: وجود سابقه بیماری عروق کرونر، مصرف نوراپی‌نفرین یا اپی‌نفرین (که ممکن است تحریک‌پذیری میوکارد را افزایش دهد)، یا وجود هیپوترمی شدید. طی CPR اگر تهویه و ماساژ قفسه سینه باعث فعالیت قلب نشود، تزریق مجموعه‌ای از دوزهای وریدی نوراپی‌نفرین یا اپی‌نفرین (1 میلی‌گرم یا 01/0 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هر دوز) را می‌توان مد نظر قرار داد. به دلیل مکانیسم‌های ایست قلبی ناشی از هیپوکسی و اثرات هیپوترمی، در صورت ناموثر بودن دوزهای اولیه می‌توان از دوز بالاتر دارو استفاده کرد- هرچند در این مورد اختلاف نظر وجود دارد.


هزینه- اثربخشی تعبیه دستگاه‌های دفیبریلاتور خارجی خودکار (AED) در مراکز فعالیت‌های آبی، مورد اختلاف نظر است. آسیستول ریتم غالب ایست‌های قلبی در موارد غرق‌شدگی را تشکیل می‌دهد. البته در مراکز فعالیت‌های آبی ایست‌های قلبی به دلایلی غیر از غرق‌شدگی هم ممکن است رخ بدهند و از این نظر، دسترسی به دستگاه AED می‌تواند حیات‌بخش باشد. در جدول 1 توصیه‌های مربوط به زمان شروع CPR و میزان ادامه آن در موارد غرق‌شدگی به صورت خلاصه ذکر شده‌اند.

مراقبت در بخش اورژانس


اکثر افراد غرق‌شده فقط مقدار اندکی آب را آسپیره می‌کنند یا اصلا دچار آسپیراسیون نمی‌شوند. این افراد خودبه‌خود بهبود پیدا می‌کنند. کمتر از 6 از کل افراد نجات‌یافته توسط گروه نجات غریق به مراقبت پزشکی در بیمارستان نیاز خواهند داشت.


هنگامی که از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل شد، اکسیژن‌رسانی بهبود یافت، گردش خون پایدار شد و لوله معده تعبیه گردید، از پوشش مناسب برای حفظ حرارت استفاده می‌شود. سپس معاینه فیزیکی، رادیوگرافی قفسه سینه و اندازه‌گیری گازهای خون شریانی (ABG) انجام می‌گیرد. اسیدوز متابولیک در اکثر بیماران رخ می‌دهد که معمولا با تلاش خودبه‌خودی بیمار برای افزایش تهویه دقیقه‌ای، یا در موارد تهویه مکانیکی با اضافه کردن تهویه دقیقه‌ای (35-30 لیتر در دقیقه) یا حداکثر فشار دمی (PIP) (به میزان 35 سانتی‌متر آب) اصلاح می‌شود. استفاده روتین از بی‌کربنات سدیم توصیه نمی‌گردد. شرح حال حوادث پیرامون غرق‌شدگی باید اطلاعاتی در مورد فعالیت‌های نجات و احیا و هر گونه بیماری فعلی یا قبلی را شامل شود. غرق‌شدگی گاهی به خاطر یک آسیب یا بیماری طبی (مثل تروما، صرع یا آریتمی قلبی) ایجاد می‌گردد که وجود چنین بیماری‌هایی بر تصمیم‌گیری‌های درمانی موثر است.


اگر بیمار بدون علتی مشخص به درمان پاسخ ندهد، بررسی سم‌شناسی و CT اسکن سر و گردن باید مد نظر قرار گیرد. اندازه‌گیری الکترولیت‌ها، نیتروژن اوره خون، کراتینین و هماتوکریت به ندرت مفید است؛ زیرا چنین اختلالاتی معمولا دیده نمی‌شوند و اصلاح اختلالات الکترولیتی نیز به ندرت مورد نیاز است.


افرادی که بدون نیاز به درمان کمکی از اکسیژن‌رسانی شریانی خوبی برخوردارند و هیچ گونه موربیدیته همراهی ندارند می‌توانند به صورتی بی‌خطر مرخص شوند. برای تمام بیمارانی که تظاهرات درجه 6-2 دارند، بستری کردن توصیه می‌شود. در مورد اکثر بیماران دارای تظاهرات درجه 2 تجویز غیر تهاجمی اکسیژن طی 8-6 ساعت باعث طبیعی شدن وضعیت بالینی می‌گردد و سپس این افراد را می‌توان به منزل فرستاد. بیمارانی که وضعیت بالینی آن‌ها بدتر می‌شود، جهت پیگیری طولانی‌مدت در یک واحد مراقبت‌های حد واسط بستری می‌گردند. بیماران دارای تظاهرات درجه 6-3 که معمولا نیاز به لوله‌گذاری داخل نای و تهویه مکانیکی دارند، در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری می‌شوند.

مراقبت در ICU


دستگاه تنفس


در حال حاضر درمان بیماران نجات‌یافته از غرق‌شدگی در ICU مشابه مبتلایان به سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) است. در این موارد باید از راهکارهای مربوط به تهویه در ARDS تبعیت شود. با این حال، چون ضایعه ریوی در مبتلایان به غرق‌شدگی ناشی از آسیب موضعی و موقتی است، دیسترس تنفسی در این بیماران نسبت به مبتلایان به ARDS تمایل به بهبود سریع‌تر دارد و سکل ریوی دیرهنگام نیز ناشایع است. معمولا بهتر است که حتی در صورت طبیعی بودن تبادل گازها (نسبت فشار نسبی اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی بیشتر از 250)، حداقل تا 24 ساعت تلاشی برای جدا کردن فرد از دستگاه تهویه مکانیکی آغاز نشود. علت این امر آن است که آسیب‌های موضعی ریه ممکن است هنوز به میزان کافی بهبود نیافته باشند و ادم ریه رخ بدهد که لوله‌گذاری مجدد داخل نای را ایجاب کند و منجر به اقامت طولانی در بیمارستان و موربیدیته بیشتر شود. شواهد بسیار اندکی در مورد ارزش درمان با گلوکوکورتیکوییدها برای کاهش آسیب ریوی در این بیماران وجود دارد. این درمان ممکن است اثرات مفیدی روی برونکواسپاسم داشته باشد ولی فقط باید زمانی مد نظر قرار گیرد که درمان با گشادکننده‌های برونش با شکست مواجه شده باشد.


به علت نمای اولیه آب موجود در ریه‌ها در رادیوگرافی، اغلب در ابتدا تشخیص پنومونی به اشتباه گذاشته می‌شود. در مجموعه‌ای از بیماران بستری‌شده، فقط 12 از افراد نجات‌یافته از غرق‌شدگی دچار پنومونی بودند و به درمان آنتی‌بیوتیکی نیاز داشتند. تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌ها باعث انتخاب طبیعی ارگانیسم‌های مقاوم‌تر و مهاجم‌تر خواهد شد. بهترین کار آن است که بیمار به صورت روزانه از نظر تب، لکوسیتوز پایدار، وجود ارتشاحات ریوی پایدار یا جدید، واکنش لکوسیتی در محتویات نای و نیز کشت و آنتی‌بیوگرام نمونه‌های خلط گرفته‌شده از این محتویات، بررسی شود. به علاوه، برای پایش بیماران منتخب از نظر عفونت ریه و در موارد نادر به منظور پاکسازی درمانی توپی‌های خلط (mucus plugs) یا مواد جامد، می‌توان برونکوسکوپی انجام داد.


شروع زودهنگام پنومونی می‌تواند ناشی از آسپیراسیون آب آلوده، فلور میکروبی خود بدن یا محتویات معده باشد. آسپیراسیون آب استخرهای شنا به ندرت باعث پنومونی می‌شود. خطر پنومونی در صورت تهویه مکانیکی طولانی‌مدت افزایش می‌یابد و ممکن است در روز سوم یا چهارم بستری که ادم ریه تقریبا از بین رفته، شناسایی شود. این پنومونی غالبا با پاتوژن‌های بیمارستانی مرتبط است. زمانی که این تشخیص گذاشته می‌شود درمان تجربی با آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف با پوشش محتمل‌ترین پاتوژن‌های گرم مثبت و منفی، باید شروع گردد. درمان قطعی با حاضر شدن جواب کشت و آنتی‌بیوگرام مشخص می‌شود. در موارد غرق‌شدگی عفونت‌های قارچی و بی‌هوازی را نیز باید مد نظر قرار داد ولی در مورد آن‌ها می‌توان تا حاضر شدن جواب کشت‌ها صبر کرد.


در بعضی از بیماران عملکرد ریه آن‌قدر خراب می‌شود که اکسیژن‌رسانی کافی فقط با استفاده از اکسیژن‌رسانی غشایی خارج بدنی (ECMO) میسر است. برای این بیماران بسیار بدحال استفاده از سورفاکتانت مصنوعی، اکسید نیتریک استنشاقی، و تهویه نسبی در محیط مایع با پرفلوروکربن‌ها تحت بررسی قرار دارد اما در حال حاضر هیچ‌کدام از این درمان‌ها قابل توصیه نیستند.

دستگاه گردش خون


در اکثر افرادی که از غرق‌شدگی نجات می‌یابند، گردش خون با دادن اکسیژن، انفوزیون سریع کریستالوییدها و بازگرداندن دمای طبیعی بدن به حد کفایت برمی‌گردد. بروز زودهنگام اختلال عملکرد قلب ممکن است در بیماران دچار تظاهرات درجه 6-4 رخ بدهد که در این صورت یک جزء قلبی هم به ادم ریوی غیر قلبی بیماران اضافه خواهد شد. هیچ گونه شواهدی در حمایت از درمان با مایعات خاص، دیورتیک‌ها یا محدودیت مایعات در بیماران نجات‌یافته از غرق‌شدگی در آب شور یا شیرین وجود ندارد. در صورتی که جایگزینی حجم با انفوزیون کریستالوییدها نتواند کفایت همودینامیک را بازگرداند، انجام اکوکاردیوگرافی می‌تواند به تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد مصرف داروهای اینوتروپ، وازوپرسورها یا هر دو کمک کند.

دستگاه عصبی


آسیب عصبی پایدار نگران‌کننده‌ترین پیامد در بیمارانی است که پس از غرق‌شدگی احیا شده‌اند. بر اساس توصیه‌های یک گروه اجماعی، افرادی که دچار کما باشند یا وضعیت عصبی آن‌ها در حال بدتر شدن باشد، باید تحت بررسی‌ها و مراقبت‌های دقیق قرار بگیرند که هدف از آن‌ها دستیابی به مقادیر طبیعی گلوکز، فشار نسبی اکسیژن شریانی و فشار نسبی دی‌اکسید کربن، و اجتناب از هر گونه موقعیتی است که متابولیسم مغز را افزایش دهد. القای هیپوترمی با حفظ دمای مرکزی بدن در محدوده 34-32 درجه سانتی‌گراد برای مدت 24 ساعت ممکن است باعث محافظت عصبی شود.


در بعضی از موارد، هیپوترمی نشانگر فرورفتگی طولانی‌مدت زیر آب و در نتیجه پیش‌آگهی بد است. در سایر موارد، هیپوترمی زودهنگام یک علت مهم امکان بقای بدون آسیب عصبی محسوب می‌شود. گزارش‌های اخیر از موارد غرق‌شدگی پیامدهای مناسب را با استفاده از القای هیپوترمی پس از احیا- علی‌رغم پیش‌بینی پیش‌آگهی نامناسب- اثبات کرده‌اند. پارادوکس موجود در احیای پس از غرق‌شدگی آن است که فرد مبتلا به هیپوترمی برای انجام احیای موثر لازم است که در ابتدا گرم شود ولی پس از احیای موفق احتمالا از القای درمانی هیپوترمی سود خواهد برد.

عوارض نامعمول


بروز سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) پس از احیا در افراد نجات‌یافته از غرق‌شدگی گزارش شده اما این حالت را نباید با عفونت اشتباه گرفت. سپسیس و انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) عوارض محتمل غرق‌شدگی در 72 ساعت اول پس از احیا هستند. بی‌کفایتی یا نارسایی کلیه به ندرت دیده می‌شود ولی می‌تواند به دنبال آنوکسی، شوک، میوگلوبینوری یا هموگلوبینوری دیده شود. مهم‌ترین عوامل پیش‌بینی‌کننده پیامد پس از احیا در جدول 2 به صورت خلاصه ذکر شده‌اند.