تبیان، دستیار زندگی

پیدایش روان شناسى سلامت

روان شناسى سلامت به عنوان یك رشته مستقل در دهه 1970 به وجود آمد و دلایل زیادى براى به وجود آمدن و رشد شتابان آن وجود دارد. یك عامل زمینه ساز مهم, تغییرات فراوان در ماهیت مشكلات سلامت است كه در خلال قرن بیستم در جوامع صنعتى رخ داده است. تا دهه 1900, علل اصلى بیمارى ها و مرگ و میرها ذات الریه, آنفولانزا, سل و بقیه بیمارى هاى عفونى بودند. از آن زمان به بعد, بیمارى هاى مزمنى مثل بیمارى هاى قلبى و سرطان, تبدیل به علل اصلى مرگ و میر شده اند . اینها بیمارى هایى هستند كه معلوم شده است كه عوامل روان شناختى و اجتماعى هم به عنوان عوامل ایجادكننده آن ها از اهمیت فراوانى برخوردارند و هم در تعیین نحوه مقابله افراد با بیمارى ها و كیفیت پاسخ آن ها به درمان ,اهمیّت دارند.

عوامل رفتارى تأثیرگذار بر سلامت

طیف گسترده اى از رفتارها مى توانند بر سلامت تأثیر بگذارند. به طور اجمال, این رفتارها در چارچوبى مثبت و منفى به رفتارهاى حفاظت كننده سلامت, یا تهدیدكننده سلامت, طبقه بندى مى شوند كه بسیارى از آن ها بعداً توصیف خواهند شد. (به مطالب بعدى در باب سبك زندگى و سلامت نگاه كنید.) رفتارهاى افزاینده خطر سلامت, بیمارى زاهاى رفتارى نامیده مى شوند, در مقابل, رفتارهاى محافظت كننده یا بهبود بخش سلامت, ایمنى زاهاى رفتارى نامیده مى شوند. (بنگرید به: Matarazzo & Leckliter, 1988)

فشار روانى و سلامت

رابطه بین فشار روانى, سلامت و بیمارى پیچیده است و به یك بررسى دقیق نیاز دارد. فشار روانى, معمولاً براى توصیف موقعیت هایى به كار مى رود كه افراد در آن موقعیت ها با خواسته هایى روبرو مى شوند كه از عهده آن خواسته ها برآمدن خارج از توان فعلى آن هاست (Lazarus & Folkman, 1984). موقعیت هاى پر از فشار روانى, معمولاً موقعیت هاى جدید, غیر قابل پیش بینى و غیر قابل كنترل و نیز موقعیت هاى مستلزم تغییرات و فقدان ها هستند. اغلب, این موقعیت ها تغییرات فیزیولوژیك و روان شناختى نامطلوبى ایجاد مى كنند كه, به نوبه خود, ممكن است به بیمارى منجر شوند.

ممكن است فشار روانى با افزایش سطح رفتارهاى مخاطره آمیز, تأثیرات غیر مستقیم بر روى سلامت داشته باشد (مثل استعمال دخانیات یا مصرف الكل) یا ممكن است تأثیرات مستقیم بر روى مكانیزم هاى فیزیولوژیك خاصى داشته باشد (مثل افزایش فشار خون) و همچنین بر مقاومت فرد در مقابل بیمارى ها اثر مى گذارد و این امر از طریق تضعیف سیستم ایمنى یا تشدید یا ایجاد فرایند یك بیمارى در افراد آسیب پذیر, رخ مى دهد.

افراد وقتى كه مى كوشند با موقعیت هاى پر از فشار روحى و هیجانات مربوطه مقابله كنند طیفى از واكنش هاى رفتارى از خود بروز مى دهند و در همین زمان, تغییرات ایمنى شناختى و مربوط به اعصاب غدد درون ریز كه از واقعه هاى پر استرس مزمن یا حادّ ناشى شده اند, به وجود مى آیند. در شرایط تنش زا, عوامل آزادكننده مغز, باعث مى شوند كه غده هیپوفیز هورمون آدرنوكورتید (ACTH) ترشح كند كه این هورمون باعث آزادسازى كورتیكوستیروئید از لایه بیرونى غدد فوق كلیوى مى شود. این استروئیدها علاوه بر ایجاد تغییراتى كه به خوبى شناخته شده اند و مرتبط با تجهیز ذخائر فیزیكى كوتاه مدت و بلند مدت هستند (مثل آزاد شدن آدرنالین یا نورادرنالین, آزاد شدن گلوكز, فعالیت اندروفین ها یا اینسفالین ها و غیره), بر روى سیستم ایمنى بدن نیز مى توانند تأثیرگذار باشند. از این رو, عوامل تنیدگى هاى بسیار حاد, مثل امتحان ها, و عوامل تنیدگى هاى مزمن تر, مثل مراقبت از افراد پیر و وابسته خانواده, مى تواند به تغییرات ایمنى شناختى زیان بخش و افزایش میزان وقوع بیمارى ها منجر شود (بنگرید به: Kiecolt-Glaser and Glaser, 1987).

شخصیت و سلامت

تلاش مطالعات قدیمى تر براى ارتباط برقرار كردن بین عوامل روان شناختى با بیمارى هاى خاص, منجر به این ایده نسبتاً گمراه كننده شد كه بین بیمارى هاى مختلف و نوع شخصیت ها ارتباط وجود دارد. به طور كلّى این تحقیق, كه غالباً مبتنى است بر تئورى هاى روان پویایى شناختى و دیدگاهى كه انواع معین تعارضات نیمه هشیارانه را موجب الگوهاى بیمارى هاى معینى مى داند, مورد تأیید تحقیقات بعدى نبوده است. گرچه شواهد روزافزونى از منابع معتبرتر و متفاوت وجود دارد حاكى از این كه شخصیت مى تواند به روش هاى دیگرى بر سلامت تأثیرگذار باشد و در تعیین بیمارى نقش بازى كند.

شاید شناخته شده ترین اثر, در این حوزه, مربوط به ارتباط بین شخصیت به اصطلاح (سنخ A) و بیمارى اكلیلى است (Friedman & Rosenman, 1974). شخصیت سنخ A با چند ویژگى مشخص مى شد: رقابت جویى, احساس كمبود وقت, خصومت و عوامل رفتارى مربوطه كه با افزایش چشمگیر احتمال ابتلاء به بیمارى اكلیلى مرتبط است. گرچه مطالعات اولیه در دهه 1960 و 1970 بسیار امیدوار كننده بودند, كارهاى بعدى موقعیت را پیچیده كرده اند. برخى مطالعات در رابطه برقرار كردن بین تیپ شخصیتى A و بیمارى هاى قلبى با شكست فاحش مواجه شدند. هم اكنون تصوّر بر این است كه فقط شاخصه هایى معین (مثل عصبانیت و خصومت) از طرح اولیه تیپ شخصیتى A بیمارى زا هستند.

الگوى رفتارى تیپ شخصیتى A با سطح بالاى بیمارى هاى قلبى چه ارتباطى دارد؟ همان طور كه گفته شد, تقریباً به یقین رفتار تیپ شخصیتى A تأثیرات مستقیم و غیر مستقیم بر سلامت فرد دارد. افراد با تیپ A واكنش فیزیولوژیك بیشترى (مثل فشار خون و ضربان قلب) نسبت به مقتضیات محیطى نشان مى دهند و حتى ممكن است مقتضیات بیشترى را با رفتار خود ایجاد كنند. لذا, افزایش مكرر فشار خون و بالا رفتن سطح تغییرات هورمونى مرتبط با پاسخ هاى تنشى, ممكن است در نهایت, تغییرات فیزیكى نامساعدى را براى قلب و رگ هاى خونى به وجود آورند. همچنین افراد تیپ A با احتمال بیشترى وارد رفتارهاى ناسالم مى شوند, زیرا نسبت به افراد با تیپ B الكل بیشترى مصرف مى كنند و اگر سیگار بكشند, دود سیگار را در درون ریه هاى خود بیشتر نگه مى دارند, احتمال استراحتشان كمتر است و بیشتر تا آخرین حدّ توانایى جسمانى شان كار مى كنند.

وسیع ترین تحقیقات جارى در روان شناسى سلامت در باب عوامل شخصیتى, بر روى رفتار تیپ A صورت گرفته است, و مداخله هاى چشمگیرى صورت گرفته اند تا الگوى رفتارى را تغییر دهند, كه نتایج مثبتى براى سلامت داشته اند (بنگرید به:Thoresen, Friedman, Powell, Gill & Ulmer, 1985). اما تحقیقات دیگرى, شخصیت را در ارتباط با استعداد بیمارى و رفتارهاى سالم مورد بررسى قرار مى دهند. براى مثال تموشوك و همكارانش نقش شخصیت تیپ C را در ارتباط با سرطان مورد مطالعه قرار داده اند (Temoshok, 1987). افراد با تیپ شخصیتى C با این مشخصات شناخته مى شوند: به سختى احساسات خود را نشان مى دهند, و گرایش به سركوبى یا مهار احساسات خود به ویژه احساسات منفى مثل عصبانیت دارند. بعضى از روان شناسان گفته اند كه این ابعاد شخصیت مى توانند نقش علّى در بیمارى سرطان بازى كنند. اگرچه هنوز اطلاعات كافى براى این مطلب وجود ندارد (بنگرید به:Fox, 1988), اما نشانه هاى روشن ترى وجود دارد بر این كه این نوع از عوامل ممكن است بر رشد سرطان مؤثر باشند و به همین دلیل در مدت زنده ماندن افراد سرطانى نیز اثرگذار هستند. امروزه مداخلاتى كه الگوهاى مثبت پاسخ دهى هیجانى را تشویق مى كنند در حال ارزیابى شدن در بیماران سرطانى هستند و هنوز معلوم نشده است كه آیا این الگوها مى توانند مؤثر باشند یا نه.

متغیرهاى شخصیتى مى توانند با شیوه هاى مختلف بر سلامت تأثیرگذار باشند, و تمایز اجمالى اى را مى توان بین متغیّرهاى شخصیتى گذاشت, متغیرهاى شخصیتى اى كه ارتباط مثبت با سلامت و رفتارهاى سالم دارند و متغیرهاى شخصیتى كه ارتباط نامناسب با آن ها دارند. برخلاف تأثیرات نامناسب تیپ هاى A و C, متغیرهاى شخصیتى دیگرى مى توانند به شیوه هاى مختلف حالت محافظت كننده داشته باشند. یكى از چیزهایى كه توجه بسیارى را جلب كرده است, مفهوم نیرومندى است (Kobasa, 1979) كه وصف افرادى است كه احساس شدید كنترل شخصى نسبت به رویدادهاى زندگى, احساس شدید التزام یا درگیرى و مشاركت در كارها و گرایش به بررسى مقتضیات و تغییرات محیطى به عنوان چالش ها, دارند.

با وجود مشكلات اندازه گیرى نیرومندى, شواهدى چند نشان مى دهند كه افراد نیرومند كمتر از عوامل تنیدگى زا متأثر مى شوند. جنبه هاى دیگرى از شخصیت نیز نشان داده اند كه محافظت كننده از سلامت هستند. یك نمونه از آن ها خوش بینى است (Scheier, Weintraub & Carver, 1986) كه وصف گرایشى است نسبت به انتظارات مثبت در زندگى و افراد را توانا مى سازد تا بهتر بتوانند با مسائل تنش زاى زندگى خود مقابله كنند و وارد شیوه هاى سالم تر زندگى شوند.

نكته آخر این كه, شواهد جدیدى وجود دارد دالّ بر این كه الگوهاى كلّى پاسخ هاى هیجانى مثبت یا منفى كه با شخصیت ارتباط دارند, مى توانند بر جنبه هاى مختلف سلامت اثر بگذارند (Watson & Pennebaker, 1991). افرادى كه از حیث هیجانات منفى در سطح بالایى هستند (یعنى هیجانات منفى بیشترى دارند, مخصوصاً اضطراب) به نظر نمى رسد كه براى بیمارى آمادگى بیشترى داشته باشند, اما به احتمال زیادتر متوجه تغییرات و نشانگان بدنى مى شوند و, در نتیجه, بیشتر در جستجوى كمك هاى پزشكى خواهند بود. در مقابل, افرادى كه از حیث هیجانات مثبت در سطح بالایى هستند, كه علامتش این است كه رویكرد پردرگیرى تر و پر شور و شوق ترى نسبت به زندگى دارند, كمتر احتمال دارد كه از مشكلات مربوط به سلامت خود حرفى بزنند یا درخواست كمك هاى پزشكى كنند. واتسن و پنبِیكر شواهد جالبى را فراهم كرده اند تا نشان دهند كه این سبك هاى پاسخ هیجانى با شخصیت به شدت مرتبط هستند و شاید تحت تأثیر عوامل ژنتیكى باشند.

نقش عوامل شخصیتى در سلامت بسیار پیچیده است (بنگرید به:Friedman & Booth-Kewley, 1987). اندیشه هاى قدیمى كه معتقد بود الگوهاى ویژه شخصیتى و تعارضات هیجانى با بیمارى هاى خاصى مرتبط اند, مورد تأیید واقع نشده اند. با وجود این, شواهد مهمى وجود دارد كه جنبه هاى شخصیتى ممكن است باعث شوند افراد نسبت به تأثیرات تنش ها كمتر یا بیشتر حساس شوند و مى توانند هم بر رفتارهاى سلامت زا و هم بر رفتارهاى بیمارى زا تأثیر داشته باشند.

سبك زندگى و سلامت

یكى از شیوه هاى بسیار آشكار كه رفتارها طبق آن ها مى توانند بر سلامت اثرگذار باشند, از تحقیق بر روى سبك زندگى نشأت گرفته است. این تحقیقات تعدادى رفتار را مشخص كرده است كه مى توانند تأثیرات مثبت و منفى بر وضع سلامت داشته باشند. واژه (سبك زندگى) معمولاً بر استفاده منسجم و هماهنگ از طیفى از رفتارهاى مختلف مربوط به سلامت اطلاق مى شود (Nutbeam, Aaro & Wold, 1991). اما, با توجه به این كه همیشه به طور كامل در میان رفتارهاى متفاوت مربوط به سلامت افراد, هماهنگى وجود ندارد, مى خواهیم به جاى مفهوم كلى تر (سبك زندگى) بر رفتارهاى جدا از هم تأكید كنیم و تأثیرات آن ها را بر روى سلامت بررسى كنیم.

تأثیر رفتارهایى مثل استعمال دخانیات و مصرف زیاد الكل بر روى سلامت به خوبى اثبات شده است. دلایل محكمى وجود دارد بر این كه نه تنها احتمال مرگ سیگارى ها بر اثر سرطان ریه و دیگر سرطان ها بسیار بیشتر است, بلكه میزان ابتلایشان به بیمارى هاى قلبى ـ عروقى و اختلالات تنفسى مزمن مخصوصاً آمفیزم (بیمارى اتساع مجارى و حباب هاى ریه) و برون شیت مزمن نیز بسیار بیشتر است. علاوه بر آن, خطر ابتلاء به بیمارى, وابسته به مقدار مصرف سیگار است, از این لحاظ كه مقادیر بیشتر استعمال دخانیات به شدت بیشترى با همه این بیمارى ها مرتبط اند. با مصرف بالا و مستمر الكل یك طیف متفاوت اما به همان اندازه ناخوشایند از مشكلات سلامت قابل مشاهده است. نوشیدن الكل یكى از علل اصلى تصادفات مخصوصاً تصادفات رانندگى مى باشد و از طرف دیگر هم مى تواند به كبد آسیب رساند; همچنین داراى اثرات زیان بخش بر روى عملكرد مغز مى باشد.

از نظر روان شناسان سلامت, پرسش هاى كلیدى در رابطه با رفتارهاى خطرناك براى سلامت مربوط به چند چیز است: خاستگاه, حفظ و نگهدارى, و پیشگیرى یا درمان آن ها. تعیین كننده هاى گوناگونى براى هر دو رفتار (سالم و ناسالم) وجود دارد, زیرا هر دو نوع رفتار ممكن است در آغاز شیوه هایى براى مقابله با تنش ها, در پاسخ به فشار روانى یكسان, براى لذت بردن, و به خاطر دلایل دیگر, پدیدار شده باشند. به همین نحو, عوامل زیستى, اجتماعى و روان شناختى مختلفى این رفتارها را حفظ و ابقا مى كنند. گرچه تأثیرات آن ها بر روى سلامت, فیزیكى و چشمگیراند, با وجود این, مهم است كه به خاطر داشته باشیم كه آن ها از نوع رفتار هستند و راه محدود كردن آثارشان, از طریق بازدارى و تغییر رفتار است.

بسیارى از رفتارهاى پر خطر دیگرى وجود دارند كه در یك نگاه اجمالى, به تفصیل قابل بحث نیستند, مثل مصرف مواد مخدر, سوءتغذیه و تصادفات كه تأثیراتشان بر سلامت نیز به خوبى به اثبات رسیده است. گرچه نقش روان شناسى سلامت در توصیف, تبیین و مداخله در همه رفتارهاى مخاطره انگیز, خیلى مهم است, اما, نباید این مشكلات منحصراً در حوزه رفتار فردى تصور شوند, زیرا آن ها اغلب شرایط اجتماعى نامطلوب یا زمینه هاى فرهنگى خاصى را منعكس مى كنند.

همین هشدارها در رابطه با تأثیر عوامل فرهنگى و اجتماعى بر فهم رفتارهاى حفظ كننده یا افزایش دهنده سلامت نیز به كار گرفته مى شوند. عوامل رفتارى (مثل هفت الى هشت ساعت خواب, خوردن سه وعده غذا در هر روز كه شامل صبحانه نیز مى شود, وزن متناسب بدن, سیگار نكشیدن, محدودیت در استفاده از الكل, فعالیت بدنى منظم) كه در مطالعات منطقه المدا (مطالعاتى كه بر روى جمعیتى از منطقه المدا صورت گرفت) تعیین شده اند, (Breslow & Enstrom, 1980) نشانه هایى از رفتارهاى اساسى اى در اختیار مى گذارند كه مى توانند بر سلامت تأثیر مثبت (یا منفى) داشته باشند. این مطالعه و تحقیق نشان داد كه انجام همه یا بیشتر این اعمال مربوط به سلامت با میزان بسیار پایین مرگ و میر در همان دوره 5 الى 10ساله ارتباط دارد.

شواهد روزافزونى وجود دارند كه نشان مى دهند تمرینات ورزشى منظم تأثیر خوبى بر روى سلامت روانى و بدنى افراد دارند (Haskell, 1984). ورزش مى تواند شیوع مشكلات مربوط به سلامت بدنى در افراد مسنّ را كاهش دهد و بهبود كسانى را كه مورد حمله قلبى قرار گرفته اند تسریع نماید. اطمینان به این كه ورزش ها و دیگر فعالیت هایى كه سلامت را تقویت مى كنند واقعاً انجام مى گیرند داراى مشكلات مهمى است (Dishman, 1982). بنابراین, مداخله ها باید به دقت طراحى شود و توسط افراد كاملاً متخصص ارائه گردد, زیرا معلوم شده است كه دست شستن از رفتارهاى مخاطره انگیز و در پیش گرفتن شیوه هاى سالم تر زندگى به غایت دشوار است. تهیه اطلاعات, معمولاً براى ایجاد دگرگونى كافى نیست, زیرا لازم است شناخت ها را تغییر دهیم (به مطالب بعدى درباره تبیین رفتار سالم رجوع شود) و بر چارچوب هاى اجتماعى تأثیر بگذاریم تا این ها مبناى ایجاد تغییرات در رفتار معطوف به سلامت شوند.

ابعاد روان شناختى بیمارى و مراقبت از سلامت

مقابله و حمایت اجتماعى

امروزه به نحوه واكنش بیماران به بیمارى هاى مزمن زیاد پرداخته مى شود. بیشتر این اثر مربوط مى شود به فهم شیوه اى كه بیماران توسط آن با مقتضیات مختلف بیماریشان مقابله مى كنند. در حالى كه آثارى كه سابقاً نوشته شده اند اعتقاد داشتند كه این مقتضیات قبل از هر چیز, به بیمارى وابسته اند, مطالعات اخیر نشان مى دهد كه مقابله, بسیار وابسته به تصورى است كه فرد از تهدیدات و مقتضیات بیمارى دارد و نیز به شرایط اجتماعى اى كه بیمارى در آن تجربه مى شود (Burish & Bradley, 1983).

مقابله واژه عامى است كه براى توصیف طیف گسترده اى از پاسخ هایى به كار مى رود كه افراد در ارتباط با مشكلاتى كه براى سلامتیشان رخ مى دهد به كار مى بندند. گرچه این مفهوم روشن به نظر مى رسد, اما هنوز اتفاق نظرى در رابطه با ماهیت و شیوه اندازه گیرى آن و همچنین درباره تأثیرات آن بر نتایج فیزیكى و هیجانى وجود ندارد (Cohen, 1987). عموماً موافقند كه مقابله یك فرایند ایستا در متن بیمارى مزمن نیست, زیرا مى تواند در خلال زمان, توأم با تغییر تصورات, مقتضیات, و لوازم اجتماعى بیمارى, تغییر یابد. بعضى از محققین استفاده از ابعاد بسیار گسترده رفتارى (مثل نزدیك شدن در مقابل اجتناب كردن) را براى مشخص كردن تفاوت هاى افراد در رفتارهاى مقابله اى ترجیح مى دهند, در حالى كه محققان دیگر براى توصیف طیف گسترده پاسخ هایى كه از بیماران صادر مى شود بر روى رفتارهاى بسیار خاص تر, عطف توجه كرده اند. همچنین معلوم نیست كه آیا مقابله باعث بهزیستى مادى یا روان شناختى مى شود یا نه, یا آن كه این ارتباط یك فرایند چند سویه است. بخش زیادى از تحقیقات مربوط به مقابله, متكى بر این فرض است كه مقابله, پیامدهاى مختلفى مثل حالت هیجانى دارد, اما شواهد زیادى وجود دارد بر این كه مقابله نیز مى تواند پیامد حالت هیجانى باشد. (Fillip, Kauer, Freudenberg & Ferring, 1990).

شرایط اجتماعى فرد نیز در تعیین شیوه اى كه بیماران با آن شیوه به مقابله دست مى زنند و در درجه موفقیتى كه استراتژى هاى مقابله مى توانند در تنظیم بهزیستى بیماران داشته باشند, اهمیّت خاصّ دارند. پركاربردترین مفهوم در اینجا مفهوم حمایت اجتماعى است كه نه تنها اشاره به دسترسى یك فرد به افراد دیگر دارد, بلكه به ارزش یا كارآیى محسوس افراد در حمایت واقعى نیز اشاره دارد. حمایت اجتماعى نیز, مانند مقابله, با مسائل مفهومى و روش شناختى پیوند دارد. حمایت اجتماعى همیشه باعث پیامد مطلوب نمى شود (Schwarzer & Leppin, 1989) و براى فهم ارتباط بین انواع و منابع مختلف حمایت و پیامدهاى روان شناختى و مادى مختلف براى بیماران, مهم است. با وجود این, حمایت اجتماعى مى تواند تأثیرات مستقیم و غیر مستقیم مهمى بر روى بهزیستى افرادى كه بیمارى ها و معلولیّت هاى مزمن دارند, داشته باشد. بنابراین, افرادى كه از حمایت اجتماعى مؤثر كمى برخوردار و یا اصلاً برخوردار نیستند, به احتمال زیاد واكنش ضعیف ترى نسبت به بیمارى یا درمان نشان مى دهند.

فهم فزاینده از ماهیت و نقش فرایندهایى از قبیل مقابله و حمایت اجتماعى, اهمیت ویژه اى براى ارائه مداخلات در این حوزه دارد. آموزش عمومى براى متخصصین سلامت در مهارت هاى مربوط به ارتباط برقرار كردن و گوش دادن مى تواند اساس فهم بیشتر نیازهاى بیماران, واقع شود. مداخلات روان شناختى خاص ترى پدید آمده اند تا این كه به بیماران براى مقابله بهتر با جنبه هاى معینى از بیماریشان كمك كنند. امروزه طیفى از رویكردهاى روان شناختى براى مدیریت دردهاى مزمن وجود دارد كه یكى از مؤلفه هاى بسیار رایج شرایط مزمن یا ناتوان كننده است (Pearce & Erskine, 1989).

ارتباط

پژوهش هاى متعدد, ابعادى از ارتباط میان متخصصان مراقبت هاى بهداشتى (HCPها), به ویژه پزشكان, و بیماران را به منظور تبیین نتایج غالباً دلسرد كننده آن (بنگرید به: Ley, 1988) مورد بررسى قرار داده اند. این پژوهش ها نشان داده اند كه بیماران به طور مستمر, از این كه به آن ها اطلاعات كافى داده نمى شود, یا این كه به نظر مى رسد پزشكان, علاقمند یا نگران حال آن ها نیستند, شكایت مى كنند. بعلاوه, مشخص شده است كه بیماران, ممكن است در فهم یا به خاطر آوردن اطلاعاتى كه در اختیار آن ها قرار مى گیرد با مشكل مواجه شوند. از این رو, عجیب نیست كه شواهد نسبتاً گسترده اى در زمینه نارضایتى بیماران از این نوع ارتباط وجود داشته باشد.

برخى از مشكلات در پیامدهاى مواجهه هاى پزشكى توصیف شده اند, و از میان آن ها, دو مورد كه بیشترین پژوهش ها بر روى آن ها انجام شده است عبارتند از: سطوح پایین رضایت بیمار و میزان پایین تبعیت از توصیه ها یا درمان ها (كه در ادامه مى آید). علل این مشكلات كاملاً متنوع اند, اما بسیارى از آن ها به ابعاد فرایند ارتباط و شكست متخصصان مراقبت هاى بهداشتى, در توجه به نیازها و نگرانى هاى بیمار و گفت وگو درباره آن ها, مربوط است. این امر, به مداخلات روان شناختى متعددى در این حوزه منجر شده است, از جمله: آموزش مهارت هاى ارتباطى براى متخصصان مراقبت هاى بهداشتى, خصوصاً در خلال آموزش هاى اولیه آن ها (Weinman and Armstrong, 1988). بعضى از این مداخلات آموزشى, به منظور ارتقاء مهارت هاى كلى ارتباطى انجام گرفته است, در حالى كه آموزش هاى دیگر براى كار با انواع خاصى از بیماران, یا كار در موقعیت هاى خاص (مثل, ارائه اخبار بد) تدوین شده اند.

التزام به درمان

واژه (التزام) توصیف كننده میزان پیروى فرد از درمان یا توصیه هاى پیشنهادى است. در بررسى هاى قدیمى تر, معمولاً, از واژه (تبعیت) استفاده مى شد, لكن اكنون واژه (التزام) به دلایل مختلف ترجیح داده مى شود. التزام, به طیف گسترده اى از رفتارها, از جمله مصرف دارو و پیروى از توصیه به تغییر در رفتارهاى مرتبط با سلامت, مثل: تغییر در رژیم غذایى, ترك سیگار, یا افزایش سطح تمرین هاى بدنى, اشاره دارد. بنابراین التزام مى تواند به عنوان رفتارى كه بالقوه ارتقابخش سلامت است, تلقى شود, اما عدم التزام یا التزام كم, به نحو جدّى ترى, یك رفتار بالقوه خطرناك براى سلامت است.

سطوح بالاى عدم التزام, در طیفى از درمان ها و فضاهاى درمانى دیده شده اند (Meichenbaum and Turk, 1987). امروزه, یافته ها نشان مى دهند كه تقریباً بین 40تا50درصد از بیماران به درمان یا توصیه هاى درمانى كه از لحاظ پزشكى مهم اند, التزامى ندارند. سطح التزام, تحت تأثیر عوامل مربوط به درمان و بیمارى قرار دارد, زیرا پایین ترین میزان التزام, در بیماران با شرایط مزمن و بیمارانى كه به هدف پیشگیرى دارو مصرف مى كنند, دیده مى شود. در مقابل, بیمارانى كه تحت درمان هایى از قبیل شیمى درمانى براى سرطان قرار دارند, عموماً میزان بسیار بالایى از التزام را نشان مى دهند, گرچه درمان تأثیرات جانبى ناخوشایندى داشته باشد.

هرچند عوامل مربوط به طبیعت بیمارى و مقتضیات درمان بر التزام بیمار تأثیر دارند, اما بسیارى از پژوهش ها نیز نشان دهنده نقش ارتباط و اعتقادات بیماران بوده اند. كیفیت ارتباط بین پزشك و بیمار, تأثیر عمیقى بر رضایت بیمار دارد, كه این تأثیر, به نوبه خود, در تعیین سطح التزام به درمان نقش دارد. همان طورى كه پیش تر نیز بیان شد, كیفیت ارتباط نه فقط به توانایى پزشك در گوش دادن و پاسخ دادن مؤثر در مشكلات بیمار وابسته است, بلكه به روش ارائه اطلاعات نیز بستگى دارد.

بسیارى از آثار اولیه در موضوع التزام به درمان, به اهمیت اعتقادات مربوط به سلامت (كه در زیر توصیف خواهند شد) اشاره دارند. اگر بیماران, خطرناك بودن شرایط خود را درك و به تأثیر درمان معتقد باشند, به احتمال زیادترى به درمان التزام مى ورزند. شواهد فزاینده اى وجود دارند كه نشان مى دهند (باورهاى هنجارین) در التزام به توصیه هاى پزشكى براى اجتناب یا كاهش رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامت, مثل استعمال سیگار, یا براى اقدام به رفتارهاى بالقوه محافظت كننده سلامت, مثل (روابط جنسى سالم), از اهمیت ویژه اى برخوردارند. این ها باورهایى هستند كه افراد درباره دیدگاه ها یا نگرش هاى همگنان خود در اجتماع, دارا هستند.

روان شناسان سلامت به تدوین مجموعه اى از مداخلات پرداخته اند كه التزام به درمان را تسهیل مى كنند (بنگرید به: Meichenbaum & Turk, 1987). بعضى از این مداخلات, بر مبناى آموزش نحوه هاى ارتباط به متخصصان سلامت مى باشد كه به منظور ارتقاء مهارت هاى ارتباطى پایه, از جمله: توانایى آن ها براى ارائه اطلاعات مربوط به درمان, صورت مى گیرد. مداخلات متمركزتر, پزشك را ترغیب مى كند تا در فرایند تصمیم گیرى و تدوین طرح درمانى, به منظور توافق بر سر اهداف درمانى و پیش بینى هرگونه مانع, با بیمار مشاركت داشته باشد.

واكنش هاى روان شناختى به معاینات و درمان ها

تحقیقات زیادى ارتباط تنش با پذیرش بسترى شدن در بیمارستان و اجراى روندهاى مختلف پزشكى جهت درمان یا تحقیق را نشان داده اند. روان شناسان, با توجه به نتایج این بررسى ها, طیفى از مداخلات لازم را براى آماده سازى بیماران جهت هر نوع بسترى شدن در بیمارستان, یا براى روند ناخوشایند خاص در فضاى بیمارستان, ارائه كرده اند. آماده سازى براى پذیرش بسترى شدن در بیمارستان, بیشتر, به كار با كودكان منحصر مى شده است (Eiser, 1988). اما آماده سازى براى روندهاى پر تنش جهت كودكان و بزرگسالان, هر دو, تدارك دیده شده اند. این مداخلات در سطوح مختلف عمل مى نمایند. بعضى از آن ها, اساساً, اطلاعاتى را در مورد آن چه براى بیمار اتفاق مى افتد,براساس طبیعت آن روند خاص و تأثیرات محتمل آن, فراهم مى كنند; بعضى دیگر براى كاهش اضطراب یا به طور كلى, با استفاده از آموزش تنش زدایى, و یا با كمك به بیمار جهت شناسایى و مقابله با ترس ها یا نگرانى هاى خاص, تدوین شده اند. براى كودكان نوارهایى ویدئویى, از كودكان دیگرى كه در معرض همان تحقیقات یا درمان ها قرار گرفته بودند, وجود دارد. این نوارها به كودكان اجازه مى دهد تا از كودكى كه در نوار وجود دارد, الگوبردارى نمایند.

این مداخلات, در جهت كمك به بیماران براى مقابله با روندها و در جهت ارتقا نتایج, تأثیرات متفاوتى داشته اند (Weinman & Johnston, 1988). پیامدهاى عدیده و مختلفى بر این مداخلات مترتب شده اند (براى مثال, درد, اضطراب, سرعت بهبود و غیره), و بعضى از مداخلات, آشكارا, براى رسیدن به نتایج خاصى مؤثرتر هستند. روى هم رفته, روشن شده است كه رویكردهاى شناختى ـ رفتارى, نسبت به انواع دیگر مداخلات هم در مقیاس هاى رفتارى و هم در مقیاس هاى خود گزارش دهى, نتایج بهترى به بار مى آورند. همچنین, ممكن است لازم باشد كه نوع مداخله را با نوع مقابله بیمار و نیازهاى اطلاعاتى وى منطبق نمود.

روان شناسان سلامت, به فهم این كه چگونه متخصصان مراقبت هاى بهداشت, تحت تأثیر محیط كارى خود قرار مى گیرند, نیز علاقمند شده اند. گزارش هاى زیادى وجود دارند كه از تنش شغلى در میان این متخصصان حكایت مى كنند و ظاهراً برخى از عوامل در این تنش مؤثرند, كه عبارتند از: سطح پر تنش كار, فقدان حمایت, شرایط كارى و ساعت هاى طولانى كار (Herbert, 1990). نتیجه این كه, مداخلات روان شناختى مختلفى, براى مدیریت استرس شغلى در میان متخصصان مراقبت هاى بهداشت, ایجاد شده اند (Sutherland, 1990).

تبیین رفتار مرتبط با سلامت: رویكردهاى اجتماعى ـ شناختى

ما اكنون به اختصار به بیان الگوها و رویكردهایى مى پردازیم كه درباره شناختى است (باورها, نگرش ها, تصورات و…) كه در زیربناى رفتارهاى مرتبط با سلامت قرار دارند. در حال حاضر, این ها الگوها و چارچوب هاى تبیینى اى هستند كه بیش از سایر الگوها در روان شناسى سلامت به كار مى روند, و پیش تر براى تبیین رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامت (براى مثال, Croog & Richards), رفتارهاى پیشگیرانه یا حفاظتى و در مقام تبیین پاسخ هاى مختلف به فشار روحى, به كار مى رفته اند. این ها, همچنین, براى تبیین طبیعت واكنش هاى روان شناختى به بیمارى (براى مثال Affleck, Tennen, Croog & Levine, 1987) و میزان رفتارهایى مثل التزام به مصرف دارو یا تغییر توصیه شده سبك زندگى (براى مثال Meichenbaum & Turk, 1987) مورد استفاده اند. این الگوها, على رغم شهرتشان, هنوز تبیین هاى كاملى از رفتارهاى خاص مرتبط با سلامت یا بیمارى, ارائه نكرده اند. شاید علت این مسأله, تا حدّى, این باشد كه همه آن ها, در اصل, براى تبیین رفتارهاى مرتبط با سلامت ایجاد نشده اند, و ممكن است منعكس كننده تصوراتى كه افراد از سلامت یا بیمارى خود دارند, نباشند. و ممكن است علت این نیز باشد كه بسیارى از جنبه هاى سلامت, علاوه بر شناخت هاى فردى, به وسیله عوامل اجتماعى و فرهنگى, تعیین شده یا شكل مى گیرند (بنگرید به: Blaxter, 1990).

الگوهاى خاص رفتار مرتبط با سلامت

تثبیت شده ترین الگوى رفتار مرتبط با سلامت, الگوى باور مربوط به سلامت (HBM: Janz & Becker, 1984) است. برمبناى این الگو, افراد در پاسخ به یك نشانه یا كنش, مثل تجربه یك نشانه یا دعوت به انجام چكاب, بر پایه باورهایشان درباره تهدید یك مشكل بالقوه ایجاد شده براى سلامت, و همچنین باورهایشان در مورد فواید و زیان هاى دست زدن به اقدام خاص, عمل خواهند كرد. تصور آن ها از تهدید, به باورهاى آن ها درباره وخامت آن و آمادگى یا آسیب پذیرى شان نسبت به آن وابسته است.

بنابراین, براى این كه افراد در یك رفتار خاص مرتبط با سلامت شركت نمایند (براى مثال, رفتار جنسى سالم), نه تنها باید توجه داشته باشند كه نسبت به پیامدهاى احتمالى عدم شركت در آن رفتار, آسیب پذیرند (ابتلاء به HIV), بلكه به این نیز باید توجه داشته باشند كه آن پیامدها بسیار خطرناك اند. بعلاوه, آن ها باید باور كنند كه مزایاى شركت در آن رفتار, مهمتر از معایب آن است. مثلاً, در بعضى از رفتارهاى مرتبط با سلامت (مثل, رفتار جنسى سالم), افراد ممكن است وخامت تهدیداتى كه متوجه سلامت آنان است را بپذیرند, اما خود را آسیب پذیر ندانند. در مقابل, براى رفتارهایى مثل مراقبت از بهداشت دهان و دندان ها, افراد ممكن است به خوبى آسیب پذیرى خود نسبت به تهدید معطوف به سلامت را بپذیرند (كرم خوردگى دندان و بیمارى لثه), اما آن را به اندازه كافى وخیم ندانند تا پیشگیرى هاى لازم را اتخاذ نمایند. HBM به طور گسترده اى براى بررسى رفتارهاى مرتبط به سلامت به كار رفته است, خصوصاً رفتارهایى كه به پیشگیرى مربوط است. استفاده از این الگو, به طور كامل موفقیت آمیز نبوده است, در نتیجه متغیرهاى دیگرى (مثل, اعتقادات مربوط به كارآمدى, كه درزیر خواهد آمد) براى افزایش قدرت تبیینى آن افزوده شده اند. حتى با این افزایش متغیرها, نتایج كلى هنوز بسیار ناچیز هستند. این امر ممكن است, تا حدّى, منعكس كننده مسأله كلى سعى در پیش بینى رفتار با استفاده از نگرش ها باشد, و نیز ناشى از این مشكل خاص تر كه افراد ممكن است ضرورتاً درباره مسائل مربوط به سلامت آن گونه كه توسط HBM پیشنهاد مى شود, نیندیشند.

الگوى دیگرى كه كمتر به كار گرفته شده, اما نتایج موفقیت آمیزترى دربر داشته است, نظریه رفتار منطقى است (TRA: Ajzen & Fishbein, 1980). بر مبناى این نظریه, بهترین پیش بینى كننده هاى رفتارهاى داوطلبانه افراد, مقاصد رفتارى آنان هستند كه توسط دو عامل تعیین مى شوند. عامل اول, نگرش آن ها راجع به رفتار است; این نگرش بر دو نوع از اعتقادات رفتارى مبتنى است: اعتقاداتى درباره نتایج محتمل رفتارها (براى مثال, (اگر من تمرین كنم, وضعیت سلامت من بهتر خواهد شد)) و ارزیابى این نتایج (براى مثال, (سالم بودن براى من مهم است)). دومین تعیین كننده مقاصد رفتارى, هنجارهاى شخصى در ارتباط با رفتاراند, كه مبتنى بر دو باور هنجارین اند: باورهایى راجع به دیدگاه هاى دیگران درباره رفتار (براى مثال, (خانواده و دوستانم معتقدند كه من باید تمرین كنم)) و انگیزه براى برآورده ساختن این دیدگاه ها (براى مثال, (من مى خواهم آن چه را آن ها مشتاقند به انجام رسانم)).

بر مبناى TRA هنجار و نگرش شخصى راجع به رفتار با یكدیگر ادغام شده و قصدى را پدید مى آورند, و این قصد و نیّت به انجام رفتار منجر مى شود. این نظریه, به عنوان نظریه رفتار طراحى شده, ارائه شده است (Ajzen, 1985) كه متغیرهاى دیگرى را اضافه مى كند, از جمله: كنترل رفتارى ادراك شده و موانع ادراك شده. مدل هاى HBM و TRA, رفتار مرتبط با سلامت را به عنوان یك فرایند منطقى مبتنى بر تأثیر متقابل و سبك و سنگین شدن باورهاى سازمان یافته, مفهوم سازى كرده اند. متأسفانه, رفتارهاى مرتبط با سلامت ممكن است در همه افراد به این شكل نباشند, چرا كه بعضى از آن ها ممكن است به دلایلى غیر از سلامت رخ دهند. براى مثال, رژیم غذایى یا بهداشت مناسب دندان ممكن است در وهله اول, به دلایل آرایشى انجام گیرند, نه به خاطر اجتناب از پیامدهاى درازمدت مربوط به سلامت, همچنین, براى كسانى كه ارزش زیادى براى سلامت قایل هستند, باورهاى خاص مربوط به سلامت در پیش بینى رفتارهاى مربوط به سلامت به مراتب محتمل تراند كه مفید باشند (Lau, Hartman & Ware, 1986). بنابراین, مفهوم ارزش سلامت و اولویت نسبى سلامتى در مقایسه با سایر عوامل (براى مثال, ثروت, شادكامى, ظاهر و غیره), متغیر شناختى كلى مهمى در تبیین رفتارهاى مربوط به سلامت مى باشد.