تبیان، دستیار زندگی

هایپوترمی عبارت از کاهش درجه حرارت مرکزی بدن به زیر 35 درجه سانتی گراد است. عواملی که باعث از دست رفتن حرارت بدن می شوند شامل انتقال از سطح پوست، تماس با جسم یا محیط سرد، مرطوب بودن پوست، تنفس و تبخیر از سطح پوست است. دستها و پاها مهمترین نواحی از دست دادن درجه حرارت بدن هستند.
آب، گرما را 240 بار سریعتر از هوا هدایت می کند و این بدان معنی است که غوطه ور شدن در آب و خیس بودن لباسها گرما را با سرعت بیشتری از بدن دور می سازد و موجب هایپوترمی شود.

هایپوترمی می تواند به دو شکل صورت بگیرد:

سریع، مانند وقتیکه فرد درون آب سرد رودخانه می افتد. آهسته، مانند وقتی که فرد در معرض هوای سرد و بوران قراد می گیرد.

عوامل تشدید کننده هایپوترمی:

تحت شرائط خاصی علائم هایپوترمی ممکن است بسیار وخیم تر از حد معمول ظاهر شده و احتمال مرگ و میر را بالا ببرد. این موارد عبارتند از:
1- غوطه ور شدن در آب سرد: آب سرد قادر است حتی در عرض 10 دقیقه ( بسته به شرائط محیطی) دمای بدن را به حد خودش برساند. هر چه فرد چاق تر باشد این افت درجه حرارت با تاخیر بیشتری اتفاق می افتد به همین دلیل است که زنان در مقابل مردان مقاومت بیشتری برای اتلاف گرما در آب سرد دارند. در هوای سرد، ممکن است هنگام غوطه ور شدن در آبی با دمای 10 درجه سانتی گراد مرگ در عرض چند دقیقه اتفاق بیفتد.
2- قرار گرفتن در معرض باد
باد عاملی است که می تواند به سرعت درجه حرارت بدن را کاهش دهد. حتی در درجه حرارت 18 درجه سانتی گراد نیز وزش باد قادر به ایجاد هایپوترمی و لرز است. بنابراین بدن پائین بودن درجه حرارت محیط را بدون حضور باد بهتر تحمل می کند، افرادی که در معرض باد و بوران قرار می گیرند و قادر به یافتن پناهگاه نیستند و همچنین بدنشان به واسطه تعریق یا بارش باران یا برف مرطوب شده است، به سرعت دچار هایپوترمی می شوند.
3- کودکان:
کودکان و سالمندان بیشتر در معرض هایپوترمی هستند زیرا لایه های چربی بدن آنها نسبت به بزرگسالان کمتر است بعلاوه سطح بدن کودکان نسبت به جثه آنها بیشتر بوده، اتلاف گرما را بیشتر می کند. در ضمن بدلیل کم بودن توده عضلانی بدن کودکان، مکانیزم لرز که نوعی مکانیزم تولید گرما است، در آنها بخوبی پیشرفت نمی کند. در افراد سالمند نیز به دلیل پیشرفت اختلالات عروقی، مکانیزم انقباض عروق محیطی که نوعی مکانیزم حفظ گرما است تضعیف می شود. همچنین میزان ( Rate) متابولیسم پایه در سالمندان کمتر از بزرگسالان است و این خود زمینه را برای پیشرفت هایپوترمی تسهیل می کند.
4- بیماریهای زمینه ای:
در صورتی که فرد دچار تروما، آسیب به سر و سوختگی شده باشد، هایپوترمی سریعتر شکل می گیرد. همچنین وجود مشکلات داخلی نظیر سابقه سکته مغزی، دیابت، عفونتهای اخیر، آسیب نخاعی، اختلالات غده تیروئید هایپوترمی آماده می سازد.
5- مصرف الکل و مواد مخدر:
بعضی از مواد مخدر، بخصوص الکل زمینه را برای بروز هایپوترمی شدید آماده می سازند. مسمومیتها نیز عاملی برای پیشرفت هایپوترمی هستند.

مراحل هایپوترمی:

بطور کلی هایپوترمی طی 4 مرحله پیشرفت کرده و در نهایت به مرگ مصدوم ختم می شود، این مراحل عبارتند از:

هایپوترمی خفیف ( 34-36 درجه سانتی گراد)

در این مرحله مصدوم احساس سرما می کند و عملکرد اندامها دچار مشکل می شود، بطوریکه فرد قادر به گرفتن اشیاء و یا انجام کارهایی که نیاز به دقت عمل دارد نیست. لرز یکی از مکانیزمهای تولید کننده گرما است که در این مرحله ایجاد می شود و غیر قابل کنترل است. فرد دچار تاکیکاردی و تاکی پنه شده، بصورت بریده بریده صحبت می کند. ضعف تمام بدن را می گیرد و فرد احساس سرگیجه می کند. بتدریج حس اندامها کاهش پیدا می کند. پوست بدن سرد و رنگ بریده است. از نظر ذهنی، فرد دچار تغییرات خلقی و قضاوت شده، کانفیوژن خفیف دارد. کم کم مصدوم خواب آلوده می شود و این خواب آلودگی رو به پیشرفت می گذارد.
هایپوترمی متوسط (30-34 درجه سانتی گراد): در این مرحله لرز خاتمه می یابد و عضلات شروع به سفت شدن می کنند. تعادل فرد در راه رفتن و ایستادن از بین می رود و خستگی به وضوح در وی ایجاد می گردد. مصدوم کاملاً خسته و درمانده است. پوست همچنان سرد بوده و نواحی در معرض سرما به رنگ آبی و متورم در می آید. بتدرج نبض آهسته و ضعیف و نامنظم می گردد و فشار خون کاهش می یابد. ریت تنفس نیز آهسته می شود. رفلکس پاسخ مردمکها به نور کند است.

هایپوترمی شدید( 26/6-30 درجه سانتی گراد)

در این درجه حرارت، اندامها کاملاً سفت می شوند. نبض و تنفس بسیار آهسته بوده، ممکن است در ظاهر بنظر بیاید که فرد نفس نمی کشد و نبض ندارد. مردمکها کاملاً کشاد شده و به نور پاسخ نمی دهند. فشار خون حس نمی شود. پوست بدن به رنگ خاکستری است.

هایپوترمی بسیار شدید (كمتر از 26/6 درجه سانتی گراد)

مصدوم هیچگونه رفلکسی ندارد. بدن کاملاً سفت بوده، نبض، تنفس و فشار خون حس نمی شود، در این مرحله احتمال وقوع فیبریلاسیون بطنی و مرگ وجود دارد. بطور کلی در درجه حرارت زیر25/5درجه سانتی گراد مصدوم می میرد.

اداره مصدم دچار هایپوترمی در محل حادثه:

در اولین مرحله برخورد با مصدومی که دچار هایپوترمی شده است، ابتدا به ارزیابی موقعیت بپردازید و در درجه اول ایمنی محیط را برای خود در نظر بگیرید، یخ زدگی های روی آب هرگز قابل اعتماد نیستند و نباید بدون رعایت نکات ایمنی و تجهیزات کافی بر روی آنها قدم گذاشت. همچنین بادهای سرد بخصوص در ارتفاعات ممکن است شما را نیز در معرض هایپوترمی قرار دهد. بنابراین به تن داشتن پوشش مناسب و کافی ضروری است. اگر امدادگر نیز دچار هایپوترمی شود در همان مراحل اول دچار لرز و عدم هماهنگی عضلات شده قادر به امداد رسانی نخواهد بود.
دمای محیط، وجود باد، باران یا برف شدید، غوطه ور بودن مصدوم در آب، بخصوص اگر زمان این غوطه وری بیش از 10 دقیقه باشد و نیز شواهدی دال بر مصرف الکل، مواد مخدر و یا مسمومیت می توان روی وخامت وضعیت مصدوم تاثیر بگذارد.
به محض دستیابی به مصدوم ابتدا سریعاً به ارزیابی اولیه وی بپردازید. به مقدار لباسهای او توجه کنید. حتی در صورت خیس بودن، هر چه لایه های لباس کمتر باشد خطر هایپوترمی بیشتر است. به خیس بودن لباسها توجه کنید، حتی نمناک بودن و یا خیس بودن بخشی از آنها نیز خطرناک است.
سپس به وضعیت علائم حیاتی وی بپردازید. سطح پاسخ دهی و هوشیاری مصدوم می تواند نمایانگر میزان پیشرفت هایپوترمی باشد. به باز بودن راه هوایی توجه کرده، ریت و عمق تنفس را اندازه گیری کنید. هر چه هایپوترمی شدید باشد از ریت و عمق تنفس کاسته می شود. همچنین ریت و شدت نبض کاروتید و رادیال را بسنجید. نبض ممکن است بسیار ضعیف بوده و یا اصلاً لمس نشود. به رنگ، سفتی و سردی پوست و نیز میزان سفتی و جمود اندامها و بدن توجه کنید. در چنین وضعیتی، دقیق ترین روش ارزیابی دما، گذاشتن پشت دست روی شکم بیمار در زیر لباسهای او است. در بیمار هایپوترم، پوست شکم کاملاً سرد است.
ضروری است که برای مصدوم هایپوترمی که دچار آپنه بوده، نبض ندارد و دارای مردمکهای دیلاته ثابت و وضعیت کما و بدن سرد و سفت است، سریعاً اقدامات اولیه حفظ حیات آغاز گردد. احیای موفقیت آمیز حتی در صورتی که مصدوم کاملاً مرده به نظر می آید امکان پذیر است زیرا کاهش شدید درجه حرارت مغز را از اثرات آنوکسی ناشی از ایست قلبی طولانی حفظ می کند.

مراقبتهای اولیه از مصدوم هایپوترم:

بالاترین اولویت دور کردن مصدوم از محیط سرد یا از معرض باد و باران و پیشگیری از اتلاف بیشتر گرما است. در صورت خیس یا مرطوب بودن لباسهای مصدوم، باید فوراً کلیه لباسها را خارج کرده، از پوشش خشک برای وی استفاده کنید. این کار باید در نهایت آرامش و بدون دادن تکانهای سریع و ضربه به مصدوم انجام شود. جابجائی خشن و وارد کردن ضربه به بدن باعث بروز ریتمهای غیر طبیعی قلب از جمله فیبریلاسیون بطنی و مرگ خواهد شد. بهتر است لباسها را با قیچی پاره کنید تا از تکان بیش از حد مصدوم جلوگیری نمائید.
مصدوم را کاملاً در پتو پیچیده تا از اتلاف بیشتر گرما جلوگیری شود. بخصوص سر و گردن او را از باد و هوای سرد محفوظ نگه دارید زیرا سر یکی از مناطق عمده اتلاف گرمای بدن است. توجه داشته باشید که مصدوم به هیچ عنوان در معرض باد قرار نگیرد. در صورت خفیف بودن هایپوترمی بهیچ عنوان به مصدوم اجازه راه رفتن یا تحرک را ندهید زیرا ریتمهای غیر طبیعی قلبی هر لحظه امکان وقوع دارند. پس از حفظ مصدوم از سرما، باید ابتدا میزان هایپوترمی را بر آورده کرده، سپس به معاینه سر تا پای مصدوم از نظر وقوع هر گونه تروما یا آسیب دیگر بپردازید.

مراقبتهای بعدی از مصدوم هایپوترمی:

در صورت فقدان نبض و تنفس عملیات CPR باید فوراً آغاز گردد. امکان احیای مصدوم هایپوترم همیشه وجود دارد گرم کردن بدن مصدوم با احتیاط و بتدریج صورت گیرد. می توان از کیسه آبگرم و یا بطری حاوی آب گرم بر روی نواحی زیر بغل، کشاله ران، دور گردن و پهلو استفاده کرد. بعنوان یک قانون کلی اندامهای مصدوم را از سرما محافظت کنید. اما هرگز اقدام به گرم كردن آنها نكنید. زیرا گرم سازی اندامها منجر به اتساع عروق محیطی شده، خون را از سیستم های حیاتی بدن دور کرده، مصدوم را وارد شوک می کند. بمنظور پیشگیری از آسیب بافتی و سوختگی کیسه آبگرم یا بطری ها را دورن یک لایه محافظ نظیر حوله یا ملحفه قرار دهید و از تماس مستقیم آنها با پوست خودداری کنید. هرگز بازوها و پاهای مصدوم را ماساژ ندهید. این کار باعث هل دادن خون وریدی سرد بطرف بطن شده، منجر به افزایش بار و تحریک قلب و حتی ایست قلبی می گردد. در صورتی که مصدوم هشیار است هرگز به او اجازه ایستادن و یا راه رفتن ندهید. می توانید برای چنین فردی از نوشیدن مایعات گرم استفاده کنید. به مصدوم اجازه ندهید از مواردی نظیر سیگار، قهوه، یا الکل برای گرم شدن استفاده کند، بویژه الکل وضعیت او را وخیم تر خواهد کرد.
مصدوم را بسیار آرام و بدون تکان روی برانکار گذاشته، به آمبولانس یا محل مطمئن منتقل کنید.

اقدامات بیمارستانی برای مصدوم هایپوترم:

ابتدا باید سریعاً مانیتورینگ مدام قلبی آغاز گردد. کنترل درجه حرارت بدن باید با ترمومترهای دیجیتالی و از طریق رکتال صورت گیرد. ترمومترهای معمولی نمی توانند حرارت زیر 35درجه سانتی گراد را نشان دهند. اندازه گیری درجه حرارت رکتال نمایانگر دمای مرکز بدن است. سایر علائم حیاتی نظیر نبض، فشار خون، سطح هوشیاری و رنگ و حرارت پوست نیر باید هر 15 دقیقه تا تثبیت مصدوم کنترل شود. اندازه گیری جذب و دفع مایعات در هر یک ساعت نیز باید انجام گردد. میزان افزایش درجه حرارت مرکزی بدن، نباید از 1-2 درجه سانتی گراد در ساعت متعاقب گرم سازی سریع تر باشد زیرا ممکن است به تحریک قلبی و بروز فیبریلاسیون بطنی بخصوص در درجه حرارت 32 درجه بیانجامد...

چهار روش اصلی گرم سازی مصدوم هایپوترم شامل موارد زیر است:

تجویز اکسیژن گرم و مرطوب با دمای 39-40 درجه سانتی گراد که می تواند توسط دستگاه تهویه مصنوعی صورت گیرد. انفوزیون مایعات وریدی گرم با دمای 37 درجه سانتی گراد که با توجه به توانایی پمپاژ قلبی انجام گردد و مانیتورینگ دقیق قلبی و بررسی علائم نارسایی حاد قلبی ضروری است.
لاواژ معده توسط سالین گرم با دمای 37 درجه سانتی گراد که به افزایش درجه حرارت مرکزی کمک می کند.
زمانی که طی گرم سازی مرکزی بدن، درجه حرارت مرکزی به 30-32 درجه سانتی گراد رسید باید سرعت گرم سازی را آهسته‌تر کرده، به کمتر از 1 درجه سانتی گراد در ساعت رساند. در هایپوترمی های شدید روند گرما سازی بدن گاهی 7 الی 8 ساعت طول می کشد. در طی این مدت و بخصوص در دمای 30-32 درجه سانتی گراد باید برای انجام عملیات CPR آماده باشید زیرا در این دما احتمال بروز تحریکات قلبی و بروز فیبریلاسیون بطنی وجود دارد.
منبع: نشریه پیام پزشک شماره 56. .