• مشکی
  • سفید
  • سبز
  • آبی
  • قرمز
  • نارنجی
  • بنفش
  • طلایی
بهداشت و سلامت (بازدید: 133)
يکشنبه 15/5/1391 - 0:27 -0 تشکر 491698
زخم های بستر(1)

تعریف زخم بستر:

زخم بستر که به طور دقیق تر «زخم فشاری» نامیده می شود، ناحیه ی آسیب دیده ی پوست و بافت زیر آن است که به علت فشار مداوم روی آن ایجاد می شود. این آسیب معمولاً در افرادی که به طور طولانی مدت در بستر خوابیده اند یا طولانی مدت روی ویلچر نشسته اند ایجاد می شود. علت این آسیب قطع گردش خون به نواحی آسیب پذیر بدن، مثل پوست باسن ها، استخوان لگن و پوست ناحیه پاشنه ی پاها می باشد. عدم خون رسانی کافی در این نواحی، باعث ایجاد بافت مرده می شود. گرچه بیمارانی که فلج هستند، بیشتر در معرض خطر می باشند، اما هر فردی که طولانی مدت بستری شود یا به هر علت از ویلچر استفاده کند، یا توانایی تغییر و جابه جایی بدن خود را نداشته باشد، در معرض خطر زخم بستر می باشد. زخم های بستر می توانند به طور سریع پیشرفت کنند و اغلب ترمیم آنها مشکل می باشد.

علل ایجاد زخم بستر:

زخم های بستر معمولاً ناشی از فشار مدوام روی ناحیه ای از بدن می باشد. بیشتر در نواحی ایجاد می شود كه حمایت عضلانی یا بافت چربی وجود ندارد و پوست نزدیك به استخوان قرار می گیرد مثل ستون فقرات، استخوان كوكسیكس، نشانه ها، ران ها، پاشنه های پاها و آرنج ها. چون پوست و بافت زیر آن بین استخوان و سطح تحت فشار مثل زمین یا ویلچر فشرده می شود، جریان خون در این ناحیه محدود می شود. این عارضه باعث كاهش اكسیژن رسانی و مواد تغذیه ای دیگر به بافت شده و به مرور باعث مرگ بافت می شود. در بعضی از بیماران عامل فشار كه باعث اختلال در خون رسانی می شود، از عواملی ایجاد می شود كه قابل تصور نیست مثل وجود مرزهای ضخیم و محكم در پارچه های فاستونی، وجود خرده های نان در بستر، وجود چین خوردگی در ملافه ها و لباس ها، وجود كجی در صندلی یا ویلچر، وجود تعریق كه می تواند پوست را نرم كرده و باعث آسیب پذیری بیشتر محل شود.

علل دیگر زخم های بستر شامل:

1- سایش: جابجایی مداوم باعث جلوگیری از ایجاد زخم بستر می شود، اما وجود سایش كه به صورت جابجایی آرام از یك نقطه به نقطه ی دیگر همراه با كشش پوست روی زمین اتفاق می افتد، می تواند عامل مستعدكننده برای ایجاد زخم بستر می باشد.
2- لغزش: این حالت وقتی اتفاق می افتد كه در موقع جابجایی، پوست از یك سمت و استخوان زیر آن از سمت دیگر حركت می كند. لغزش به سمت پایین در بستر یا روی صندلی یا بلند كردن سر بیش از 30 درجه می تواند باعث ایجاد لغزش شود. لغزش باعث ایجاد كشش و شكاف در دیواره سلولی و عروق خونی نازك می شود. اگر در این نواحی پوست نازك و حالت شكننده داشته باشد، احتمال آسیب را بیشتر می كند.

عوارض زخم بستر:

شایعترین عوارض زخم بستر شامل

1- عفونت پوستی حاد (سلولیت):

با علائم درد، قرمزی و تورم می تواند تظاهر كند. عفونت های پوستی می تواند باعث عفونت های خون و مغز شود كه این عوارض تهدید كننده ی حیات هستند.

2- عفونتهای استخوان و مفاصل:

هنگامی كه زخم های بستر عمیق باشند و به سطح استخوان و مفاصل رسیده باشند می توانند باعث عفونت استخوان و مفاصل شوند. این عفونت ها باعث آسیب غضروف در طی چند روز می شوند. در صورتی كه عفونت های استخوانی ممكن است در طی چند سال باعث آسیب استخوان شوند. این عفونت باعث مرگ استخوان شده و اختلال حركتی در مفاصل و اندام ها را بدتر می كند.

3- عفونتهای بافت اطراف عضلات و فاشیا:

این عفونت بسیار خطرناك بوده و به طور سریع می تواند پیشرفت كند و باعث آسیب لایه های عضلانی و بافت اطراف می شود. علائم اولیه؛ عفونتهای بافت اطراف عضلات شامل تب، درد و تورم شدید می باشد. بدون درمان، این عفونت در عرض 12- 24 ساعت باعث مرگ می شود.

4- عفونت گاز گانگرن (نكروز عضلات):

عارضه ای نادر و بسیار خطرناك كه به طور ناگهانی اتفاق می افتد. در این حالت نكروز عضلات به طور سریع و حتی در طی چند دقیقه پیشرفت می كند. عامل این عفونت یك نوع میكروب است كه با تولید سم باعث تخریب سریع عضلات می شود.

5- عفونت خون:

از عوارض خطرناك ناشی از پیشرفت زخم بستر، پخش میكروبها در جریان خون و بدنبال آن در سرتاسر بدن می باشد كه باعث شوك یا نارسایی اعضای بدن مثل كلیه می شود.

6- سرطان:

زخم بستر می تواند باعث پیشرفت سرطان در سلولهای پوستی آسیب دیده شود.

روش های جلوگیری از زخم بستر:

در زخم بستر پیشگیری آسانتر از درمان است اما این به این معنی نیست كه جلوگیری آسان می باشد. با وجود مراقبت های دقیق ممكن است باز هم زخم بستر رخ دهد،‌ اما بسیار كم است. اولین قدم در پیشگیری از زخم بستر، هماهنگی دقیق با پرستار و پزشك معالج است تا برنامه ای طراحی شود كه بیمار و مراقبین او بتواند به خوبی انجام دهند. اساس این برنامه شامل جابجا كردن مرتب و مناسب بیمار، حفاظت دقیق از پوست و تغذیه ی مناسب می باشد.

1- جابجا كردن بیمار:

جابجا كردن هم باید به طور مداوم و مناسب (حالت كشیدن بیمار روی زمین یا صندلی و به صورت لغزاندن نباشد) انجام گیرد. برای شكل گیری زخم بستر، حتی مدت كوتاهی بی حركتی (چند ساعت) روی ویلچر یا در بستر كافی است. به همین علت باید هر 30- 15 دقیقه (حداقل یك بار در دو ساعت) این جابجایی مناسب انجام شود (حتی در موقع شب) اگر بیمار خودش نمی تواند حركت كند، باید مراقبین بیمار این جابجایی مناسب را برای وی انجام دهند.

چند نكته در خوابیدن بیمار باید مد نظر باشد:

1- عدم خوابیدن مستقیم بیمار روی استخوان های لگن و در یك زاویه 30 درجه روی استخوان دراز بكشد.
2- حفاظت مناسب از ساق ها: موقعی كه بیمار روی كمر می خوابد یك فوم یا متكا زیر ساق های وی (از وسط ساق تا مچ پا) قرار داده شود. این متكا نباید مستقیم زیر زانو باشد، چون باعث كاهش خون رسانی به ساق پا می شود.
3- زانو و مچ پا تماس مستقیم با زمین نداشته باشند، یك متكای كوچك استفاده شود.
4- سر بیمار بیش از 30 درجه بالا آورده نشود. اگر سر بیمار بیش از 30 درجه بالا آورده شود، احتمال آسیب های سایشی و لغزشی روی پوست سر وجود دارد. اگر موقع غذا خوردن نیاز شود كه سر بیمار بیش از 30 درجه بالا آورده شود، یك متكای كوچك در زیر لگن و شانه ی بیمار به عنوان گوه قرار داده شود تا هم ترازی سر و بدن حفظ شود.
5- استفاده از تشك مواج: تشكهای مواج می تواند از آب، ژل، هوا یا فوم درست شده باشد. به علت تفاوت در هزینه و اثربخشی آنها بهتر است با پزشك در انتخاب تشك مناسب مشورت شود. ویلچرهای با فشار كم باعث توزیع فشار در محل نشیمنگاه می شود و موجب می شوند كه فرد به مدت طولانی به راحتی بنشیند و احساس آرامش بیشتری كند. اگر بیمار دارای ویلچر نباشد، بیمار خودش یا به كمك مراقبش باید هر 30- 15 دقیقه جابجا شود. اگر بیمار توانایی حركت كافی در قسمت فوقانی بدن را داشته باشد، می تواند ویلچر را به جلو هل دهد و بدنش را با فشار بازوهایش روی ویلچر بلند كند. همه ویلچرها نیازمند متكاهایی هستند كه هم احساس راحتی می دهند و هم باعث كاهش فشار می شوند. متكاهایی كه در دسترس شامل فوم، ژل و متكاهایی پر از هوا یا آب می باشند. با اینكه باعث كاهش فشار مستقیم می شوند، اما باعث جلوگیری از زخم بستر نمی شوند و نیاز به جابه جایی موقعیت نشستن بیمار روی ویلچر است.

2- مشاهده پوست:

مشاهدات روزانه پوست از نظر زخم بستر قسمتی از برنامه پیشگیری می باشد. حداقل روزانه یك بار باید پوست به طور مستقیم یا در صورت نیاز به كمك آیینه از نظر وجود زخم بستر بررسی شود. بعضی از متخصصین آزمایش پوست را 2 بار در روز یا با هر بار جابجایی توصیه می كنند. اگر بیمار قادر به انجام این كار نباشد باید به كمك مراقبش این كار انجام شود. اگر بیمار در بستر خوابیده است، محلهایی كه باید دقیقاً بررسی شود شامل لگن، ستون فقرات، قسمت پایین كمر، شانه ها، آرنج ها، پاشنه ها می باشد.
موقعی كه بیمار روی ویلچر است، محلهایی كه باید بیشتر دقت شود شمال باسن ها، استخوان دنبالچه، قسمت پایین كمر، ساق ها، پاشنه ها و كف پاها می باشد. علائم هشداردهنده در این معاینات شامل وجود آسیب پوستی یا علائم عفونت، مثل ترشحات از زخم به خصوص دارای بوی بد و افزایش حساسیت، قرمزی و گرمی در پوست اطراف زخم می باشد كه نیاز فوری در مراجعه به پزشك را نشان دهد.

3- تغذیه:

یك رژیم غذایی مناسب عامل پیشگیری از آسیب پوستی و كمك كننده در ترمیم زخم می باشد. متأسفانه در اغلب بیمارانی كه دچار زخم های بستر هستند، سوء تغذیه وجود دارد. اگر بیمار ضعیف و ناتوان می باشد یا تحت جراحی قرار گرفت یا دچار فلج می باشد ممكن است بی اشتهایی و كاهش مصرف غذا باعث اختلالات فیزیكی در بیمار شود. بنابراین نیاز به مصرف كافی كالری، پروتئین ها، ویتامین ها و مواد غذایی مكمل می باشد. یك رژیم غذایی مناسب می تواند با كمترین هزینه باعث برآورده شدن نیازهای تغذیه ای شود. در این برنامه ی تغذیه ای چند نكته باید مدنظر باشد:
1- استفاده از وعده های غذایی كوچك (میان وعده)
2- استفاده از وعده غذایی در زمان هایی كه بهترین شرایط وجود دارد. بسیاری از مطالعات نشان داده اند كه بسیاری از مردم در موقع صبح بیشترین اشتها را دارند.
3- محدودیت مصرف مایعات در طی خوردن غذا:‌ مایعات باعث پر كردن معده می شود و باعث جلوگیری از خوردن غذاهای با كالری بیشتر می شود. بهترین زمان برای نوشیدن مایعات 60- 30 دقیقه قبل یا بعد از غذا می باشد. توجه اینكه در كل نباید نوشیدن مایعات را محدود كرد. چون مایعات باعث نرم شدن و انعطاف پذیری پوست می شود.
4- وعده های غذایی مایع:‌ اگر بلع (خوردن) بیمار مشكل است، استفاده از رژیم های غذایی مایع مثل سوپ، غذاهای مكمل مایعی كه پروتیئن و كالری را تأمین می كند مد نظر باشد.
5- تأمین پروتئین لازم: اگر بیمار قادر به تهیه گوشت برای فراهم كردن پروتیئن بدن نباشد، غذاهای پر پروتئین مثل سویا، بادام زمینی، ماست و فرنی مد نظر باشد. لوبیا، باقلا و گردو منابع خوبی برای تأمین پروتئین هستند، ولی هضم سختی دارد.
6- داشتن وضعیت مناسب و راحت هنگام غذا خوردن
7- عدم عجله كردن در خوردن غذا
8- تغییرات در شیوه زندگی
منبع: نشریه از نو شماره 4

اگر آدم دنیا رو هم داشته باشه ولی اخلاق نداشته باشه هیچ فایده ای نداره
يکشنبه 15/5/1391 - 0:27 - 0 تشکر 491700

تشكیل زخم بستر، شامل مراحلی می باشد كه شناخت هر مرحله در تشخیص و درمان مناسب آن مؤثر است.

عوامل مستعد كننده زخم بستر:

بیماران با ضایعات نخاعی بیشترین افراد در معرض خطر زخم بستر هستند. چون ضایعات عصبی در این حالت معمولاً دائمی هستند و احساس فشار روی پوست معمولاً حس نمی شود.
عامل مستعد كننده زخم بستر در بیماران با ضایعات نخاعی شامل:
سن:اغلب موارد زخم بستر در سن بالای 70 سال است. در سن بالا،‌ پوست نازكتر و پوشش روی استخوان آنها نیز نازكتر می باشد، همچنین سوء تغذیه در این سنین بیشتر است.

زندگی در خانه سالمندان

ناتوانی در درك درد:‌ وجود درد در پوست بدن، باعث می شود تا بیمار خود را جابه جا كند یا از دیگران بخواهد كه این كار را انجام دهند. عدم درد و عدم جا به جایی در وضعیت بیمار باعث افزایش بروز زخم می شود.
كاهش وزن و نازك شدن پوست و عضلات بدن: نازك شدن پوشش عضلات و پوست بخصوص روی استخوان باعث آسیب بیشتر پوست ناشی از فشار آوردن روی آن و افزایش بروز زخم بستر می شود.
سوء تغذیه: كاهش مصرف پروتئین،‌ روی و ویتامین C بخصوص در افزایش بروز زخم بستر مؤثر است.
بی اختیاری ادرار و مدفوع:‌ این موارد باعث مرطوب نگه داشتن پوست و افزایش خطر آسیب آن می شود. از طرفی به علت وجود باكتری مدفوع،‌ خطر عفونت و عوارض جدی مثل نكروز پوستی و عفونتهای عمقی و حتی عفونت خونی افزایش می یابد.
دیابت و بیماری های عروقی:‌ این بیماری با كاهش خون رسانی به پوست باعث آسیب پوست و بروز زخم بستر می شود.
سیگار كشیدن: دراین افراد به علت وجود نیكوتین موجود در سیگار،‌ خون رسانی كاهش و بروز زخم بستر بیشتر و از طرفی ترمیم زخم بستر هم طولانی تر می باشد.
كاهش سطح هوشیاری: بیماران با كاهش سطح هوشیاری قادر به انجام روشهای جلوگیری از بروز زخم بستر نیستند و باید مراقبت شدید در این بیماران انجام شود.
زخم بستر،‌ حتی در مراحل اولیه،‌ معمولاً در تشخیص اشتباه نمی شود ولی در آزمایشاتی مثل تستهای خونی برای تعیین وضعیت تغذیه و وضعیت عمومی بیمار انجام می شود.
تستهای آزمایشگاهی معمول كه انجام می شوند شامل:
آنالیز و كشت ادرار: جهت بررسی عفونت كه بخصوص در بیماران با ضایعات نخاعی مد نظر باشد.
كشت مدفوع:‌ در مواقع بی اختیاری مدفوع انجام می شود.
بیوپسی: اگر زخمی با درمان بهبود نیابد،‌ باید حتماً‌ جهت بررسی میكروبی و حتی بدخیمی بیوپسی شود.

درمان

درمان زخم های بستر بسیار بحث انگیز است. این زخم ها به آهستگی بسته می شوند و چون زخم و بافت های دیگر آسیب دیده اند،‌ ممكن است به طور كامل انجام شود. درمان زخمهای بستر باید از چند جنبه مدنظر باشد. حتی ممكن است نیازمند یك پرستار ویژه یا پزشك یا مددكار اجتماعی و فیزیوتراپیست باشد. در صورت بی اختیاری ممكن است نیاز به اورولوژیست (متخصص مجاری ادراری) یا متخصص گوارشی باشد. اگر نیاز به جراحی باشد وجود یك جراح عمومی،‌ جراح مغز و اعصاب،‌ ارتوپد و جراح پلاستیك ممكن است نیاز باشد.

انواع درمان

1-درمان غیر جراحی:‌ این روش نیاز به زمان دارد. اغلب بیماران با زخم مرحله ی اول و با زخم مرحله ی دوم با این روش درمان می شوند. اما زخم هایی كه در مرحله سوم یا چهارم هستند با این روش كمتر درمان می شوند. اصول كلی در درمان زخم بستر در هر مرحله ای كه باشد برداشتن فشار از روی زخم است. برداشتن فشار از روی زخم به چند طریق می تواند باشد:
1-جابه جا كردن بیمار: این جابه جایی باید به دقت انجام گیرد. اگر بیمار روی ویلچر است هر 15 دقیقه و اگر در بستر است حداقل هر 2 ساعت باید انجام شود.
2-استفاده از وسایل حمایتی: بالشتك ها، پد ها و رختخواب های مخصوصی وجود دارند كه فشار را برمی دارند و باعث حمایت پوست در مناطق آسیب دیده می شوند. وسایل مختلفی با استفاده از فوم یا وسایل پر از هوا یا مایع در سطوحی كه تحت فشار هستند استفاده می شوند.
3-تمیز كردن زخم برای جلوگیری از عفونت: زخم را باید تمیز نگه داشت.زخم های در مرحله اول را می توان با آب و صابون شستشو كرد. اما زخم های باز را باید با محلول سالین استریل هر زمانی كه پانسمان می شود شستشو داد. از محلول ضد میكروبی مثل یدین و پراكسید هیدروژن باید دوری كرد،‌ چون باعث حساسیت بافتهای آسیب دیده می شود و ترمیم زخم را به تأخیر می اندازد.
4-خارج كردن بافت های آسیب دیده:‌ برای ترمیم مناسب زخم نیاز به تمییز كردن زخم از بافت های عفونی،‌ مرده و آسیب دیده می شود. بهترین روش برای رسیدن به این هدف بستگی به شرایط بیمار،‌نوع زخم و اهداف درمانی دارد. یك روش به صورت جراحی می باشد كه به طور سریع و مؤثر می تواند بافت های مرده را از زخم خارج كند (دبریدمان) اما دردناك می باشد. روش های غیر جراحی برای تمییز كردن زخم از بافت های مرده شامل شستشوی زخم با مایع با فشار بالا (دبریدمان مكانیكی) استفاده از آنزیم های بدن كه بافت مرده را خارج می كند،‌(دبریدمان اتولیتیك) استفاده از پمادهای آنزیمی موضعی (دبریدمان آنزیماتیك)
5-پانسمان كردن:‌انواع پانسمان ها برای حمایت زخم و ترمیم سریع استفاده می شود. نوع پانسمان بستگی به مرحله ی زخم بستر و شدت زخم دارد. اصولاً پانسمان های زخم بستر، زخم را مرطوب و پوست اطراف را خشك نگه می دارد. زخم بستر مرحله ی اول نیاز به پانسمان ندارد. اما زخم های مرحله ی دوم به بعد نیاز به پانسمان های هیدروكلوئید یا نیمه نفوذپذیر دارند. زخم های آلوس نیاز به پانسمان همراه كرم های آنتی بیوتیك موضعی دارند.
6-هیدروتراپی: حمام هایی كه دارای چرخش آب هستند می توانند در تمیز نگه داشتن زخم و پوست و خارج كردن بافت های آسیب دیده و بنابراین ترمیم زخم كمك كننده باشند.
7-تغذیه: استفاده از غذاهایی با كالری و پروتئین كافی و پر از ویتامین و مواد معدنی بخصوص ویتامین C و روی باعث ترمیم زخم می شوند.
8-شل كردن عضلات:‌ شل كردن عضلات هم برای جلوگیری و هم برای درمان زخم های بستر، جلوگیری كردن از زخم های بستر نیاز می باشد. این هدف از طریق بلوك رفلكس های عصبی در نخاع یا در خود سلول های عضلانی امكان پذیر می باشد.

ترمیم جراحی

هدف از ترمیم جراحی شامل تمیز كردن زخم، شكل دادن مناسب به زخم،‌ جلوگیری یا درمان عفونت، كاهش از دست دادن مایع از طریق زخم و كاهش سرطان پوست می باشد. نحوه ی بازسازی پوست بستگی به محل زخم و وجود یا عدم وجود اسكار از محل جراحی قبلی دارد. برای بازسازی اغلب نیاز به پوشش پوستی و عضلانی با هم داریم. قبل از بازسازی زخم،‌ زخم باید كاملاً‌ تمیز شده باشد و هرگونه اختلال استخوانی سربسته زخم درمان شده باشد. نكته قابل توجه این است كه با وجود تمام احتیاط ها،‌ بازسازی زخم یكی از پر عارضه ترین اعمال جراحی می باشد و بهبودی آن نیاز به زمان طولانی و سخت دارد. حمایت اجتماعی قوی، تغذیه مناسب، جلوگیری از فشار روی محل بازسازی شده و وجود حركات منظم در بهبودی زخم بازسازی شده بسیار مؤثر است.

مراحل مختلف زخم بستر

تشكیل زخم بستر، شامل مراحلی می باشد كه شناخت هر مرحله در تشخیص و درمان مناسب آن مؤثر است.
مرحله ی اول: در این مرحله زخم به صورت یك قرمزی مداوم روی پوست ظاهر می شود كه ممكن است خارش،‌ گرمی و احساس سفتی در لمس داشته باشد. در افراد سیاه پوست به صورت آبی یا بنفش رنگ ممكن است تظاهر كند. در این مرحله زخم سطحی است،‌ با برداشتن فشار روی آن به مرور بهتر می شود.
مرحله ی دوم:‌ در این مرحله، قسمت اپیدرم و درم پوست از بین می رود و مثل یك blister یا زخم سطحی می باشد. در اطراف زخم تغییر رنگ قرمز یا بنفش وجود دارد.
مرحله ی سوم:‌ در این مرحله بافت های زیر پوست مثل چربی یا عضلات دچار آسیب می شوند و زخم عمیق تر می شود.
مرحله ی چهارم:‌ دراین مرحله عضلات و استخوان و مفاصل تاندون ها دچار آسیب می شوند و زخم تا این ساختمان ها پیشرفت می كند.
منبع:نشریه از نو، شماره 5و6

اگر آدم دنیا رو هم داشته باشه ولی اخلاق نداشته باشه هیچ فایده ای نداره
برو به انجمن
انجمن فعال در هفته گذشته
مدیر فعال در هفته گذشته
آخرین مطالب
  • آلبوم تصاویر بازدید از کلیسای جلفای...
    آلبوم تصاویر بازدید اعضای انجمن نصف جهان از کلیسای جلفای اصفهان.
  • بازدید از زیباترین کلیسای جلفای اصفهان
    جمعی از کاربران انجمن نصف جهان، در روز 27 مردادماه با همکاری دفتر تبیان اصفهان، بازدیدی را از کلیسای وانک، به عمل آورده‌اند. این کلیسا، یکی از کلیساهای تاریخی اصفهان به شمار می‌رود.
  • اعضای انجمن در خانه شهید بهشتی
    خانه پدری آیت الله دکتر بهشتی در اصفهان، امروزه به نام موزه و خانه فرهنگ شهید نام‌گذاری شده است. اعضای انجمن نصف جهان، در بازدید دیگر خود، قدم به خانه شهید بهشتی گذاشته‌اند.
  • اطلاعیه برندگان جشنواره انجمن‌ها
    پس از دو ماه رقابت فشرده بین کاربران فعال انجمن‌ها، جشنواره تابستان 92 با برگزاری 5 مسابقه متنوع در تاریخ 15 مهرماه به پایان رسید و هم‌اینک، زمان اعلام برندگان نهایی این مسابقات فرارسیده است.
  • نصف جهانی‌ها در مقبره علامه مجلسی
    اعضای انجمن نصف جهان، در یك گردهمایی دیگر، از آرامگاه علامه مجلسی و میدان احیا شده‌ی امام علی (ع) اصفهان، بازدیدی را به عمل آوردند.