تبیان، دستیار زندگی

مقایسه تست سمپاتیک پوستی افراد دچار حادثه عروقی ایسکمیک مغز با افراد سالم

سیستم عصبی اتونوم (خودکار) مسؤول تنظیم حرکات غیر ارادی و تعریق بدن بوده و به دو بخش سمپاتیک و پاراسمپاتیک تقسیم می شود. هر کدام از این دو بخش از دو قسمت مرکزی و محیطی تشکیل شده اند(۱و۲). قسمت مرکزی ، شامل : کورتکس پرموتور، سایر نواحی کورتکس ، هیپوتالاموس ، تالاموس ، هیپوکامپ ، مخچه ، ساق مغز و نخاع می باشد. پیامهای اتونوم که از کورتکس پرموتور فرونتال منشاء می گیرد. از طریق راه های نزولی مرتبط با هیپوتالاموس ، تالاموس و تشکیلات مشبک ( Reticular formation ) فرود آمده و در ارتباط با اعصاب کرانیال و نورون های شاخ جانبی نخاع قرار گرفته و نهایتاً از طریق اعصاب محیطی ، حرکات غیر ارادی ، تعریق ، عروق و غدد داخلی را تنظیم می نمایند. یکی از علل گرفتاری سیستم عصبی خودکار، حوادث ایسکمیک عروق مغز می باشد چنانچه در انسداد شرایین قدامی و خلفی مغز، علایمی از دیس اتونومیا به صورت تنفس شین استوک ، افزایش یا کاهش تعریق اندام در سمت مخالف ضایعه ، تغییرات مردمک (میدریاز میوزیس ) و بی اختیاری ادرار ملاحظه می گردد(۳). هورنر، از علایم گرفتاری سیستم سمپاتیک در گرفتاری شرایین مهره ای ، مخچه ای خلفی تحتانی و مخچه ای فوقانی می باشد. علاوه بر نکات فوق ، ۶ درصد موارد مرگ ناگهانی ناشی از گرفتاری قلب به دنبال استروک های مغز دیده می شود(۴). تشخیص درگیری سیستم اتونوم در حوادث عروقی مغز بر پایه علایم و شواهد بالینی مخصوصاً نبض و فشار خون و یافته های آزمایشگاهی امکان پذیر است . از جمله آزمایشاتی که برای ارزیابی سیستم عصبی خودکار می توان مورد استفاده قرار داد، تعیین پاسخ سمپاتیک پوستی SSR ( Sympathetic Skin Response ) می باشد(۵) که در حقیقت یک پولی سیناپتیک رفلکس است و در بیماریهای مختلفی ، از جمله : اورمیا(۶)، هانگتینتون (۷)، مالتیپل اسکلروزیس (۸)، پارکینسون (۹) و استروک های مغزی (۱۰) تغییر می یابد.
برای انجام این تست می توان از محرک های گوناگونی ، مانند: درد، سرفه ، دم عمیق و تحریکات الکتریکی استفاده نمود. با استفاده از تحریکات الکتریکی ، رشته های اعصاب محیطی غنی از میلین در ناحیه سوپرااربیتال ، عصب مدیان یا تیبیالیس خلفی تحریک شده ، این تحریکات به قسمت های مرکزی منتقل شده و نهایتاً از طریق C fibers به سطح پوست انتقال می یابد. حاصل این فعل و انفعالات ، ظهور یک موج است (شکل ۱) که با استفاده از آز آن می توان زمان تأخیری ( Latency ) را محاسبه نمود. در این تحقبق با استفاده از تست SSR ، میزان فراوانی درگیری اتونوم در حوادث ایسکمیک مغز مورد بررسی قرار گرفته و با افراد نرمال مقایسه شده است .
مواد و روشها
در یک مطالعه مشاهده ای مقطعی ( Sectional Cross )، ۳۸ نفر از بیماران بستری شده در بیمارستان الزهرا (س ) با تشخیص استروک ایسکمیک مغز و ۳۸ نفر از افراد سالم انتخاب شده و تحت بررسی تست SSR قرار گرفتند. دو گروه به گونه ای انتخاب شده بودند که از نظر متغیرهای زمینه ای ، مثل سن و جنس ، همگن باشند.
شرط ورود بیماران به این مطالعه ، وجود استروک مغزی از نوع ایسکمیک ، آمبولی ترومبوز از نوع نیمکره ای یا ساقه مغز بوده که توسط CT Scan و MRI ثابت شده بودند. افراد مبتلا به تومور مغز، ادم شدید مغز، خونریزی مغز، مصرف کنندگان داروهای مؤثر بر روی اتونوم و بیماران مبتلا به نوروپاتی ها از این مطالعه حذف گردیدند. ابتدا بیمار در حالت خوابیده به پشت و به صورت راحت روی تخت قرار گرفته و توسط دستگاه دو کاناله الکترومیوگراف Toennis تست می گردید. محدوده عبور ( Bandel pass ) بین Hz ۲۰۰ ۵/۰ و حساسیت برابر uv/division ۵۰۰ و از آنالیز زمانی برابر ۱۰ ثانیه استفاده شد. حرارت اتاق در محدوده ۲۲ تا ۲۴ درجه سانتی گراد و گرمای پوست در محل الکترود بالاتر از ۳۰ درجه سانتی گراد حفظ گردید. سپس توسط دستگاه ، تحریک الکتریکی با شدت ۴۰ ۵/۰ میلی آمپر و به مدت ۱ ۲/۰ میلی ثانیه برای ۵ بار و با فاصله زمانی راندوم به عصب سوپرااربیتال وارد می شد. سپس با استفاده از الکترودهایی که بر روی کف دست یا پا قرار داده می شد، حاصل این تحریک به صورت موج ، توسط دستگاه مورد نظر رسم شده و زمان تأخیری آن محاسبه می گردید. زمان تأخیری طبیعی این تست در کف دست برابر با ۱۳/۰ ۵۲/۱ ثانیه و در کف پا برابر ۱۶/۰ ۰۷/۲ ثانیه می باشد. ملاک غیر طبیعی بودن تست ، افزایش زمان تأخیری موج SSR بود. نتایج بدست آمده با نرم افزار آماری SPSS ۶ و تست آماری Chi Square مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته و مقدار ۰۵/۰ P< معنی دار تلقی شد.
نتایج
از میان ۳۸ بیمار مبتلا به استروک ایسکمیک ، ۲۶ مورد از نوع ایسکمی در محدوده شریان کاروتید (نیمکره های مغزی ) و ۱۲ مورد در محدوده شریان ورتبروبازیلر (ساقه مغز) بود. در هر دو گروه ۵۰ درصد از نمونه های مورد مطالعه را زن و ۵۰ درصد را مرد تشکیل می دادند. میانگین سنی گروه کنترل ۶۷/۲ ۸/۵۷ و افراد دچار استروک معادل ۹۳/۱ ۲/۶۱ بود. بدین ترتیب با تحریک سوپرااربیتال ۱۵۲ اندام فوقانی و تحتانی مورد تست SSR قرار گرفتند. مقادیر فراوانی زمان تأخیری تست SSR در افراد دچار استروک ایسکمیک به طور اعم معادل ۲۱/۸۴ درصد غیر طبیعی بود و به طور اخص ، این تست در ایسمکی های ساق مغز معادل ۳۳/۸۳ درصد و در ایسکمی نیمکره های مغز معادل ۶۲/۸۴ درصد غیر طبیعی بود که از نظر آماری با هم اختلاف داشتند (۰۰۱/۰ P< ).
بحث
همان طوری که در مقدمه ذکر گردید، در ضایعات ایسکمیک عروق مغز احتمال درگیری سیستم اتونوم وجود دارد که در ۶ درصد موارد منتهی به مرگ ناگهانی بیماران نیز شده است (۴). از آنجایی که درگیری سیستم اتونوم می تواند بر روی عاقبت ، سیر و بقای بیماران مؤثر باشد، این بررسی انجام شده است تا میزان فراوانی درگیری اتونوم را بر اساس یافته های الکتروفیزیولوژیک در استروک های ایسکمیک مغز ارزیابی نموده و آن را با افراد سالم کنترل ، با جنس و سن مشابه مقایسه نماییم .
در بررسی های قبلی ، معیار غیر طبیعی بودن تست SSR ، شامل : افزایش زمان تأخیری ( Latency ) کاهش دامنه ( Amplitude ) و حذف موج بود(۴و۱۷ ۱۱). در این بررسی معیار غیر طبیعی بودن تست SSR افزایش Latency بود و از دو فاکتور دیگر به علت ناثابت بودن مقادیر آنها صرف نظر گردید. بر این اساس نتایج به دست آمده نشان داد که میزان Latency در ۳۸ مورد سالم تقریباً برابر مقادیر محاسبه شده قبلی یعنی در کف دست برابر ۱۳/۰ ۵۲/۱ ثانیه و در کف پا برابر ۱۶/۰ ۰۷/۲ ثانیه به دست آمد(۷،۸و۱۳).
برای مقایسه فراوانی غیر طبیعی بودن تست SSR بین گروه کنترل و افراد دچار استروک ایسکمیک ، تست Fisher exact مورد استفاده قرار گرفت که با میزان ۰۰۱/۰ P< معنی دار تلقی شده و نمایانگر درگیری محسوس سیستم اتونوم در افراد دچار استروک نسبت به افراد نرمال است (جدول ۱).
این تحقیق نشان داد که بیشترین فراوانی اختلال تست SSR در حوادث ایسکمیک سیرکولاسیون خلفی یا قدامی مغز دو طرفه یعنی برابر ۷۴/۴۴ درصد بوده که این میزان با مطالعات قبلی که ۱/۶۲ درصد گزارش شده بود(۴)، متفاوت است . همچنین اندام طرف ضایعه و سپس سمت مخالف ضایعه به ترتیب بیشترین میزان غیر طبیعی بودن این تست را به خود اختصاص داد که از این نظر با مطالعات و یافته های Berlit (۴) متفاوت است . از ۱۵۲ عضو مطالعه شده ۹۶ عضو (۱۶/۶۳ درصد) تست غیر طبیعی و ۵۶ عضو (۳۶/۸۴ درصد) تست طبیعی داشتند. مطالعه Berlit ۸/۶۷ درصد غیر طبیعی و ۲/۱۲ درصد طبیعی گزارش کرده است (۴). چنانچه مشاهده می شود، میزان تست غیر طبیعی در گزارشات قبلی بیش از این مطالعه می باشد. این اختلاف به این علت است که در مطالعات قبلی ، علاوه بر میزان زمان تأخیری ، آمپیلیتود امواج نیز مورد ارزیابی قرار گرفته است در حالی که در این مطالعه ، برای جلوگیری از Habituiation (۱۸) تنها به ارزیابی میزان زمان تأخیری اکتفا شده است .در استروک نیمکره ای در ۵۴/۶۱ درصد به طور دوطرفه و ۳۸/۱۵ درصد در سمت ضایعه و ۶۹/۷ درصد در سمت مخالف ضایعه ، تست SSR غیر طبیعی بود. در استروک ساقه مغز در ۵۰ درصد اندام های سمت ضایعه و ۲۵ درصد اندام سمت مقابل ضایعه و در ۳۳/۸ درصد به طور دوطرفه ، تست SSR غیر طبیعی بود. این مطالعه نشان داد که بیشترین موارد تست غیر طبیعی مربوط به محدوده سنی ۷۴ ۶۵ سال و کمترین آنها مربوط به محدده سنی کمتر از ۴۵ سال می باشد که ممکن است به علت تأثیر افزایش سن بر روی SSR باشد(۱۹). بنابراین ، با توجه به نتایج به دست آمده از این مطالعه و مقایسه آن با مطالعات قبلی ، می توان چنین نتیجه گرفت که از اندازه گیری زمان تأخیری ( Latency ) در تست SSR به عنوان یک معیار قابل قبول برای ارزیابی سیستم اتونوم در استروک های ایسکمیک مغز، می توان استفاده نمود.