معرفی مورد
بیمار خانم 20 ساله با G 7 P 0 AB 6 L 0 می باشد که به دلیل سرکلاژ و به دنبال آن کاهش حجم مایع آمنیوتیک در سونوگرافی بعد از سرکلاژ در این بخش بستری می باشد. درحال حاضر درد شکم و خونریزی واژینال ندارد. در سونوگرافی ... در کاویته رحم تصویریک جنین زنده دیده شده که حجم مایع آمنیوتیک نسبت به سن حاملگی کاهش قابل توجه دارد. سن حاملگی معادل 14 هفته می باشد. مددجو سابقه دیابت، فشارخون بالا، کم کاری تیرویید ندارد ولی کم خونی خفیف دارد. در دو حاملگی اخیری که منجر به سقط شده پزشک بیمار را به استراحت در بستر تشویق کرده است اما باز در هفته های بین 12-16 سقط کرده است (مددجو زمان را دقیق نمی داند) و همچنین به بیمار گفته بودند که در بدو حاملگی جدید هپارین دریافت کند و در صورت لزوم سرکلاژ انجام دهد که بیمار بعد از مراجعه به مطب به صورت الکتیو برای سرکلاژ به این مرکز مراجعه کرده است و بعد از سرکلاژ دچار کاهش حجم مایع آمنیوتیک شده است. بیمار سابقه بستری در بیمارستان به تعداد شش بار برای کورتاژ دارد که از سال 1385تا 1389 بوده است. در حال حاضر قرص آهن، اسیدفولیک و هپارین مصرف می کند. حساسیت به هیچ داروی خاصی را ذکر نمی کند، همچنین با همسرخود نسبت فامیلی دارد. در دستورات پزشک کنترل علایم حیاتی با تاکید روی درجه حرارت شده است که برای کنترل سیر عفونت در مددجو می باشد در علایم حیاتی کنترل شده درجه حرارت بالا بوده است که می تواند نشانه عفونت بعد از جراحی باشد. پزشک دستور استراحت مطلق، هپارین، اسید فولیک و سرم قندی نمکی تجویز شده و درخواست سونوگرافی داده شده است. چون دستور استراحت مطلق به بیمار داده شده است ممکن است دچار ترومبوآمبولی شود، برای جلوگیری از این حالت آمپول هپارین تجویز شده است. قرص اسید فولیک برای جلوگیری از کم خونی و همچنین جلوگیری از عوارض آسیب عصبی در جنین تجویز می شود.سرم یک سوم دو سوم برای جلوگیری از دهیدراتاسیون و تامین الکترولیت ها تجویز شده است، درخواست سونوگرافی نیز برای بررسی وضعیت جنین و مایع آمنیوتیک در خواست شده است. در سونوگرافی های ... تصویر ساک حاملگی و جنین زنده مشاهده شده است که .....گزارش کرده است و در سونوگرافی ... کاهش حجم مایع آمنیوتیک مشاهده شده است.
کم خونی و خونریزی شدید باعث کاهش هموگلوبین و هماتوکریت می شود چون در حاملگی آنمی فیزیولوژیک اتفاق می افتد، این کاهش می تواند به این علت باشد یا با احتمال کمتر از دست دادن خون به خاطر جراحی اخیری که داشته است. عفونت، التهاب، تخریب بافت بدن باعث افزایش گلبول های سفید خون می شود ، علاوه بر موارد مذکور ضربه و جراحت، استرس و تب هم مقدار، گلبول های سفید را بالا می برد.
در این بیمار مقداری PTT بالا رفته که به علت تزریق هپارین می تواند باشد. در تزریق هپارین اگر مقدار PTT تا دو برابر بالا رود بدون اشکال است.
به عدم توانایی سرویکس در نگهداری یک حاملگی تا زمان ترم نارسایی سرویکس گفته می شود (1). نارسایی سرویکس یکی از عوامل خطر زایمان زودرس است که با دیلاتاسیون بدون درد سرویکس همراه با پرولاپس پرده های جنینی به داخل واژن مشخص می شود. درمان جراحی نارسایی سرویکس، سرکلاژ نام دارد و خونریزی، انقباض رحمی، پارگی پرده های جنینی و دیلاتاسیون بیشتر از 4 سرویکس از کنتراندیکاسیون های انجام سرکلاژ است، هر چند این روش با افزایش قابل توجه خطرعفونت و از دست رفتن بارداری همراه است(2). مکانیسم اثر سرکلاژ در کاهش زایمان زودرس نامعلوم است، عده ای افزایش طول سرویکس را به عنوان مکانیسم اثر معرفی کرده اند (3) سرکلاژ رحم به صورت پروفیلاکسی در هفته 10-14حاملگی با یک بخیه پرس، استرینگ از یک ماده غیرقابل جذب محکم، زیر مخاط گردن رحمی، مهبلی زده می شود که گردن رحم را در سطح دهانه داخلی دور می زند و سپس گره زده می شود. این عمل را گاهی بخیه شیرودکار و یا تکنیک مک دونالد می نامند. به دنبال این عمل مادر به استراحت در بستر به مدت 3-5 روز نیاز دارد. گاهی فعالیت حفره لگن تحریک می شود و ممکن است سقط غیر قابل اجتناب باشد، در این حالت بخیه باید برداشته شود، این بخیه ها باید در هفته های 38-39 برداشته شود وگرنه صدمه شدید به گردن رحم در حال اتساع تحمیل خواهد شد(4) در این گزارش یک مورد سرکلاژ در هفته 14حاملگی معرفی گردیده که بعد از سرکلاژ دچار عفونت وکاهش مایع آمنیوتیک شده و در حال حاضرتحت درمان با آنتی بیوتیک می باشد و در حال حاضرحال عمومی بیمار خوب است.
در این گزارش مورد، فرد چهار سقط در سه ماه اول داشته است که بعد از بررسی مشخص شده که به دنبال نارسایی سرویکس بوده است که مطالعه فریبا میر بلوک و همکاران هم تایید می کند که در افراد دچار نارسایی دهانه رحم فراوانی سقط در سه ماه اول بیشتر از سه ماه دوم بوده است (5)، اما مغایر با نتایج مطالعه گوازمن می باشد که در آن سقط جنین بیشتر در سه ماه دوم بوده است(6) یافته های این گزارش حاکی از آن است که طول سرویکس معیار مهمی برای تشخیص نارسایی سرویکس وجلوگیری از سقط است که مطالعه آیتی و همکاران هم اهمیت معیار طول سرویکس را برای تشخیص نارسایی آن تایید می کند(1). در این مطالعه بیمار به سرکلاژ همراه با استراحت تشویق شده است که در مطالعه ای که ... و همکاران روی بیمارانی نارسایی سرویکس که استراحت در بستر همراه با سرکلاژ به طوراورژانس و استراحت بدون سرکلاژانجام دادند به تاخیر افتادن زایمان در گروه اول و حاملگی ترم بیشتر بوده است(7). در مطالعه دیگری که توسط وی درسال 2002 در هلند صورت گرفت سرکلاژ درمانی همراه با استراحت سبب افزایش بیشتر طول سرویکس و لذا کاهش زایمان زودرس نسبت به استراحت به تنهایی شده است(8). در مطالعه دیگری که درسال 2003 انجام شد شانزده زن که تحت سرکلاژ اورژانسی قرار گرفته بودند مورد بررسی قرارگرفتند که نولی پاریته، بیرون زدگی پرده ها از دهانه خروجی سرویکس و سرکلاژ قبل از 22 هفتگی با افزایش چشمگیر ادامه بارداری تا هفته 28 یا بعد از آن همراه بود (9) اما مطالعه فریبا میر بلوک، سرکلاژ و کورتاژ را عاملی برای سقط می داند(5). در این گزارش مورد برای بیمار بخاطر جلوگیری از بروز ترومبوآمبولی که از عوارض استراحت طولانی مدت است هپارین تجویز شده است که در مطالعه ای که… و همکاران در سال 2000 انجام دادند گزارش کردند که استراحت بیش از 3 روز با افزایش احتمال بروز عوارض ترومبوآمبولی همراه است (10) که این اهمیت تجویز هپارین را تایید می کند. در این مطالعه سرکلاژ، درمان انتخابی نارسایی سرویکس به همراه استراحت در بستر است اما مطالعه آیتی و همکاران در زمینه اداره نارسایی سرویکس بیان می کند که در مراحل پیشرفته دیلاتاسیون سرویکس و سن بالاتر بارداری با توجه به خطرات، سرکلاژ اورژانسی مبنی بر افزایش خطر عفونت و از دست رفتن بارداری، درمان به صورت استراحت در بستر، قرار گرفتن فرد با وضعیت مناسب، تجویز داروهای ضد انعقاد برای جلوگیری از عوارض ترومبوآمبولی و تجویز آنتی بیوتیک در صورت نیاز مطلوب به نظر می رسد (5) اما چون در این بیمار استراحت به تنهایی کارساز نبوده است سرکلاژ به صورت الکتیو انجام شده است تا همراه با استراحت شانس ادامه حاملگی افزایش یابد، در حالیکه عارضه عفونت و به دنبال آن کاهش مایع آمنیوتیک عارض شده است.
طبق بررسی مطالعات مختلف در زمینه درمان نارسایی سرویکس هنوز در مورد بهترین روش اختلاف نظر وجود دارد. امید است در گزارش مورد بررسی، درمان سرکلاژ همراه با استراحت مطلق تاثیرگذار باشد.
منابع
1. آیتی صدیقه، وحید رودسری فاطمه پورعلی، لیلا. گزارش مورد نادر بارداری ترم به دنبال نارسایی سرویکس، فصلنامه باروری و ناباروری. پاییز 86 ص 279-281
2. بزاز بنایی نسرین، مامایی ویلیامز. ویراست 22، سال 2005، ص 236
3. ذوالفقاری میترا ، پرستاری وبهداشت مادران و نوزادان، بشری، چاپ 2، ویرایش 3، سال 88، 13 ص 196
4. حبیبی نیا اباذر، کارنت بیماریهای زنان و مامایی، چهر، چاپ اول، پاییز 1376، ص 89
5 میربلوك. فریبا، مددی یاسمن، بررسی فراوانی برخی عوامل همراه با نارسایی سرویكس در زنان باردار، مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان دوره شانزدهم شماره 63، صفحه 68-73
نویسنده : سونا قرنجیک ترم هشت پرستاری. دانشگاه علوم پزشکی گلستان استاد راهنما: دکتر لیلا جویباری
از وبلاگ دانش پرستاری
