تبیان، دستیار زندگی

استاتین‌ها در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی و هیپرکلسترولمی، بروز لنگش متناوب را کاهش و مدت زمان بین فعالیت بدنی تا آغاز لنگش متناوب را افزایش می‌دهند. داروهای ضد پلاکت مانند آسپرین یا کلوپیدوگرل، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE) و استاتین‌ها باید برای تمام بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی تجویز شود. در صورت وجود بیماری شریان کرونر، بتابلوکر نیز باید تجویز شود. برنامه‌های ورزشی توان‌بخشی و سیلوستازول (Cilostazol) مدت زمان بین فعالیت بدنی تا بروز لنگش متناوب را بهبود می‌بخشد. اندیکاسیون‌های آنژیوپلاستی اندام‌های تحتانی، ترجیحا با استنت‌گذاری یا جراحی بای‌پس (by pass)، عبارتند از لنگش متناوب ناتوان‌کننده که با کار و زندگی بیمار تداخل دارد؛ حفظ اندام در بیماران مبتلا به ایسکمی تهدید کننده اندام که با درد هنگام استراحت، زخم‌های بهبود نیابنده، عفونت یا گانگرن مشخص می‌شود و همچنین ناتوانی جنسی با منشاء عروقی.

مقدمه

بیماری شریانی محیطی، اختلال انسدادی شریانی مزمن در اندام‌های تحتانی ناشی از آترواسکروز است. بیماری شریانی محیطی منجر به لنگش متناوب می‌شود که همان درد یا ضعف به هنگام راه رفتن است و با استراحت بهتر می‌شود. تنها نیمی از بیماران سالمند با بیماری شریانی محیطی اثبات شده، علامت‌دار هستند. بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی ممکن است به دلیل بیماری‌های همراه، همچون بیماری ریه یا آرتریت، قادر به پیمودن مسافت طولانی یا حرکت با سرعت کافی نباشند تا علایم ایسکمی عضلانی نمایان شود؛ ممکن است علایم‌شان را به پزشک نگویند یا مجاری شریانی جانبی(کولترال) به اندازه‌ای تشکیل شده باشند که انسداد شریانی قابل تحمل باشد.

اگر جریان خون شریانی به اندام‌های تحتانی، نیاز متابولیسم بافت را در حالت استراحت برآورده نکند، ایسکمی بحرانی اندام تحتانی با درد به هنگام استراحت یا از بین رفتن بافت رخ می‌دهد. ایسکمی بحرانی سبب درد در حالت استراحت در انگشتان یا پا می‌شود که به سمت ایجاد زخم و یا گانگرن پیش می‌رود. زخم‌های ناشی از نارسایی مزمن شریانی به طور شایعی در مچ ‌پا، پاشنه یا ساق تشکیل می‌شوند. انگشتان سیاه، خشک و مومیایی شده یا بافت نرم فاقد حیات پوشیده شده با دلمه، همان گانگرن ناشی از انفارکتوس ایسکمیک است. باگذشت زمان غالبا ضایعه چرکی شده و گانگرن خشک تبدیل به گانگرن مرطوب می‌شود.



معاینه بالینی

معاینه بالینی عروقی شامل اندازه‌گیری فشار خون هردو بازو، لمس نبض‌های کاروتید و جستجوی سوفل کاروتید، سمع شکم و پهلوها از نظر بروئی، لمس شکم و توجه به حضور نبض آئورت و حداکثر اندازه آن، لمس نبض‌های براکیال، رادیال، اولنار، فمورال، پوپلیته‌آل، دورسالیس ‌پدیس و تیبیال ‌خلفی و سمع هر دو شریان فمورال از نظر سوفل فمورال است. کفش‌ها و جوراب‌های بیمار باید برای انجام معاینه پا خارج شود. رنگ، دما و یکنواختی پوست باید بررسی و به ریزش مو در نواحی دیستال، تغییرات آتروفیک پوست، ناخن‌های ضخیم شده و زخم‌ها توجه شود.

تشخیص غیرتهاجمی

در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی اندام‌های تحتانی، نبض‌های شریانی کاهش یافته یا از بین رفته‌اند. آزمون‌های غیرتهاجمی برای برآورد جریان خون شریانی اندام تحتانی شامل اندازه‌گیری فشار خون سیستولی شریان براکیال و مچ ‌پا، مشخص کردن موج سرعت و سونوگرافی داپلر است. شاخص مچ‌ پا به براکیال کمتر از 90 برای تشخیص بیماری شریانی محیطی از 95 حساسیت و 99 ویژگی برخوردار است. هر چه این شاخص پایین‌تر باشد، محدودیت جریان خون شریانی شدیدتر و ایسکمی جدی‌تر است. بیماران مبتلا به شریان‌های کلسیفیه ناشی از دیابت شیرین یا نارسایی کلیه، گهگاه دارای شریان‌هایی هستند که به طور نسبی قابلیت فشردگی نداشته و به طور کاذب منجر به افزایش شاخص مچ ‌پا به براکیال تا حد طبیعی می‌شوند. سونوگرافی داپلر، CT‌ آنژیوگرافی وMR آنژیوگرافی در برآورد مکان آناتومیک و شدت بیماری شریان محیطی و در انتخاب فرد مناسب برای برقراری جریان خون به روش جراحی یا داخل رگی سودمند هستند.



شیوع و عوامل خطر‌زا

شیوع بیماری شریانی محیطی با افزایش سن بیشتر می‌شود. شیوع بیماری شریانی محیطی در 6979 مرد و زن (با میانه سنی 69 سال) که بر اساس میزان شاخص مچ ‌پا به براکیال غربالگری شده بودند، 29 بود. در میان این بیماران که دچار بیماری شریانی محیطی بودند، لنگش کلاسیک تنها در 11 وجود داشت. عوامل خطر مستعدکننده به بیماری شریانی محیطی شامل سن، کشیدن سیگار، دیابت شیرین، پرفشاری خون و اختلالات چربی خون بود.



وجود همزمان سایر اختلالات آترواسکلروتیک

بیماری شریانی محیطی با سایر اختلالات آترواسکلروتیک به طور همزمان وجود دارد. در مطالعه‌ای بر روی 468 بیمار مبتلا به بیماری عروقی محیطی، 270 نفر (58) بیماری شریان کرونر همزمان و 159 نفر (34) سکته مغزی قبلی داشتند.



مرگ‌ومیر و موربیدیته قلبی ـ عروقی

در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی، مرگ‌ومیر به هر علت، مرگ‌ومیر قلبی‌ـ عروقی و وقایع قلبی ـ ‌عروقی بیشتر است. در پی‌گیری 10 ساله از 565 بیمار، بیماری شریانی محیطی به طور قابل ملاحظه‌ای مرگ‌ومیر به هر علت (خطر نسبی: 1/3)، مرگ‌ومیر ناشی از بیماری قلبی ـ ‌عروقی (خطر نسبی: 9/5) و مرگ‌ومیر ناشی از بیماری شریان کرونر (خطر نسبی: 6/6) را افزایش داده است.



اصلاح عوامل خطرزا

قطع سیگار پیشرفت بیماری شریانی محیطی به سمت ایسکمی بحرانی ساق و خطر انفارکتوس میوکارد و مرگ عروقی را کاهش می‌دهد. باید در بیماران مبتلا به بیماری عروق محیطی، برنامه‌های ترک سیگار به شدت توصیه شود.

فشار خون باید به طور کافی کنترل شود تا مرگ‌ومیر و موربیدیته قلبی‌ـ عروقی را در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی کاهش دهد (جدول 1). فشار خون باید به کمتر از mmHg‌90/140 و در بیماران مبتلا به دیابت یا بیماری مزمن کلیه به کمتر ازmmHg‌80/130 کاهش یابد. در مطالعه بررسی پیشگیرانه پیامد‌های قلبی، رامیپریل (Ramipril) در مقایسه با دارونما، وقایع قلبی- عروقی را در بیماران مبتلا به بیماری علامت‌دار شریان محیطی 25 کاهش داده است. رامیپریل بروز مطلق وقایع قلبی _ عروقی را تا 9/5 در بیماران مبتلا به بیماری بدون علامت شریان محیطی و تا 3/2 در بیماران با شاخص مچ ‌پا به براکیال طبیعی کاهش داده است.

هرچه سطح هموگلوبین A1c در افراد دیابتی مبتلا به بیماری شریانی محیطی بالاتر باشد، شیوع بیماری شدید شریان محیطی بیشتر است. دیابت باید تا کاهش سطح هموگلوبین A1c به کمتر از 7کنترل شود (جدول 1).

درمان دیس‌لیپیدمی با استاتین‌ها، میزان مرگ‌ومیر، حوادث قلبی‌ـ عروقی و سکته مغزی را در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی با و بدون بیماری شریان کرونر کاهش می‌دهد. در مطالعه محافظت از قلب، 6748 نفر بیماری شریانی محیطی داشتند. در پی‌گیری 5 ساله، سیمواستاتین سبب 19 کاهش نسبی و 3/6 کاهش مطلق حوادث عمده قلبی- ‌عروقی مستقل از سن، جنس و میزان چربی خون گردید. استاتین‌ها همچنین مدت زمان فعالیت بدنی تا شروع لنگش متناوب را بهبود می‌بخشند. در بیماران مبتلا به بیماری شریان محیطی باید سطح سرمی لیپوپروتئین کم‌چگال (LDL) به کمتر از mg/dL‌70 کاهش یابد.

داروهای ضدپلاکت

در ترکیب 42 مطالعه تصادفی شده بر روی 9706 بیمار با لنگش متناوب، پیوند شریان محیطی یا آنژیوپلاستی محیطی، مصرف داروهای ضدپلاکت، میزان بروز مرگ عروقی، سکته قلبی غیرکشنده و سکته‌مغزی غیرکشنده را (به طور معنی‌داری) 23 کاهش داد.

در کارآزمایی مقایسه کلوپیدوگرل و آسپیرین در بیماران در معرض خطر وقایع ایسکمی، 5795 بیمار مبتلا به بیماری شریانی محیطی، به طور تصادفی کلوپیدوگرل و 5797 بیماری آسپیرین دریافت کردند. در پی‌گیری 9/1 ساله، بروز سالانه مرگ ‌عروقی، انفارکتوس غیرکشنده قلبی و سکته غیرکشنده مغزی در بیماران دریافت کننده کلوپیدوگرل 7/3 در برابر 9/4 در بیماران دریافت‌کننده آسپیرین بود که کاهش قابل ملاحظه 24 درصدی در مصرف کلوپیدوگرل داشت. بنابراین، نویسندگان، کلوپیدوگرل را در درمان بیماری شریانی محیطی پیشنهاد کردند (جدول 1).



مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE)

راهکارهای کالج آمریکایی کاردیولوژی / انجمن قلب آمریکا (AHA/ACC)، تجویز مهار‌کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین را برای کاهش مرگ‌ومیر و موربیدیته قلبی‌ـ عروقی در بیماران مبتلا به بیماری شریانی محیطی توصیه می‌کند (جدول 1).



بتابلوکرها

یک فرابررسی از 11 مطالعه شاهددار تصادفی‌شده نشان داد که بتابلوکرها بر ظرفیت راه رفتن یا علایم لنگش متناوب در بیماران مبتلا به بیماری خفیف تا متوسط شریان محیطی اثر نامطلوبی ندارند. در پی‌گیری 32 ماهه 490 بیمار مبتلا به بیماری شریانی محیطی و سابقه قبلی انفارکتوس قلبی، بتابلوکرها به طور مستقل سبب کاهش معنی‌داری معادل 53 در وقایع جدید قلبی شدند.



داروهای افزاینده مسافت پیاده‌روی

سیلوستازول ظرفیت فعالیت بدنی را در بیماران مبتلا به لنگش متناوب بهبود می‌بخشد و با دوز 100 میلی‌گرم دو بار در روز بر دارونما و پنتوکسی‌فیلین برتری دارد.



توان‌بخشی با ورزش

برنامه‌های توان‌بخشی ورزشی، مسافت پیاده‌روی را در بیماران مبتلا به لنگش متناوب افزایش می‌دهند. راهکارهای کالج آمریکایی کاردیولوژی / انجمن قلب آمریکا، برنامه ورزشی نظارت شده را برای این بیماران توصیه می‌کند (جدول 1). این راهکارها همچنین مراقبت صحیح از پاها را توصیه می‌کند.



آنژیوپلاستی اندام تحتانی و جراحی بای‌پس

اندیکاسیون‌های آنژیوپلاستی داخل‌رگی از راه پوست یا جراحی بای‌پس شامل لنگش ناتوان‌کننده در تداخل با کار یا نحوه زندگی بیماران؛ حفاظت از اندام در بیماران با ایسکمی تهدید‌کننده اندام که با درد حین استراحت، زخم‌های بهبود نیابنده، عفونت یا گانگرن مشخص می‌شوند و ناتوانی جنسی با منشاء عروقی هستند.