خانم ا ن، 26 ساله ، دیپلمه، ساكن ....، G1P0A0L0D0 ، 35 هفته باردار، تاریخ اولین روز آخرین قاعدگی 13/5/87 ، تاریخ احتمالی زایمان 20/2/88 ، در تاریخ 16/1/88 به دنبال درد شكم و كمر ، درد ناحیه اپی گاستر به بیمارستان ... مراجعه كرد. این مركز درمانی مادر باردار را به مطب پزشک ارجاع داد. صبح همان روز مادر باردار به مطب مراجعه كرد كه در آنجا شدت درد بسیار افزایش یافت و دچار تهوع، استفراغ، بی اختیاری مدفوع و ادرار، آبریزش از واژن شد. پزشک مادر باردار را دوباره به بیمارستان ... ارجاع داد و ظهر همان روز در بخش زایمان های پر خطر با تشخیص كوریوآمنیونیت بستری شد.
علائم حیاتی كنترل شد فشار خون ، نبض ، تنفس نرمال بود ولی درجه حرارت 5/38 درجه سانتی گراد بود. برای مادر باردار رگ گرفته شد و سرم تراپی و آنتی بیوتیك (آمپول كفلین یك گرم وریدی، هر شش ساعت) شروع شد.
جواب سونوگرافی كه در همان روز انجام شد شامل موارد زیر است: پرزانتاسیون سفالیك ، جفت در فونتانل خلفی، گرید 2 ، مایع آمنیوتیك 130میلی لیتر، سن حاملگی 35 هفته ، دهانه رحم بسته.
با مانیتورینگ مادر، ضربان قلب جنین كنترل شد كه نرمال بود. پروتئین ادرار 24 ساعته 283 میلی گرم ، آنالیز ادرار نرمال ، جواب كشت ادرار منفی بود.
مادر در طول بارداری فقط ماه اول و ماه هفتم برای كنترل بارداری به مركز بهداشت مراجعه كرده و در ماه پنجم به دنبال علائم سوزش ادرار و درد كمر به پزشك مراجعه كرد و با تشخیص عفونت خفیف دستگاه ادراری كپسول سفالكسین را هر 8 ساعت به مدت ده روز مصرف كرد و كاملا بهبود یافت. در حال حاضر قرص اسیدفولیك ، آهن روزانه مصرف می كند و هیچ داروئی مصرف نمی كند. سابقه سقط، فشار خون ، دیابت و یا هر نوع بیماری خاص ندارد. به گفته خودش درد از بالای شكم شروع و به ناف كشیده و سپس به پهلو می رود. در حین شروع درد دچار عطش فراوان و تب نیز شد. در معاینه واژینال توسط ماما افاسمان 10 درصد و دیلاتاسیون یك سانتی متر گزارش شد. با وجود اقدامات درمانی، تب و خروج مایع آمنیوتیك متوقف نشد و لذا با دستور پزشك ختم حاملگی در هفته 35 برای وی داده شد. ماحصل زایمان طبیعی، نوزاد پسر با آپگار 10/8 ، 2800 گرم بود. نوزاد در ابتدا كمی دیسترس تنفسی داشت كه با دو لیتر اكسیژن با اكسی هود بهبود یافت و به علت پره ترم بودن در بخش نوزادان تحت نظر قرار گرفت.
كوریوآمنیونیت
پارگی زودرس كیسه آب در 10درصد حاملگی ها اتفاق می افتد. تعدادی از این افراد مبتلا به كوریوآمنیونیت بالینی می شوند كه یكی از مهم ترین علل عفونت بعد از زایمان و مرگ مادران می باشد. علل مساعد كننده كوریوآمنیونیت مشخص می باشد و امكان پیشگیری تعدادی از آنها وجود دارد (1). پارگی زودرس پرده های جنینی PROM با شیوع 10.7درصد در زنان باردار یكی از علل مهم زایمان زودرس، پرولاپس بندناف و عفونت داخل رحمی می باشد (2). التهاب پرده جنینی، معمولا تظاهری از عفونت داخل رحمی است . این حالت بطور شایع در ارتباط با پارگی طولانی مدت پرده ها و لیبر طولانی مدت رخ می دهد. در دید ظاهری، عفونت با كدر شدن پرده ها مشخص می شود. همچنین بسته به گونه های باكتریایی و غلظت آنها ، ممكن است بوی نامطبوعی به مشام برسد. اكثر محققان گزارش كرده اند كه پارگی طولانی مدت پرده ها، حتی اگر با هیچ گونه پیامد پری ناتال در اثر گیر كردن یا پرولاپس بند ناف و یا دكولمان جفت همراه نباشد ، با افزایش موربیدیته عفونی همراه خواهد بود. تب تنها شاخص قابل اعتماد برای مطرح كردن این تشخیص است. حرارت 38 درجه سانتی گراد یا بالاتر همراه با پارگی پرده ها ، نشان دهنده عفونت است. اكثر محققان گزارش كرده اند لكوسیتوز مادر به تنهایی، شاخص قابل اعتمادی نیست. در طی درمان، پایش از نظر تاكی كاردی پایدار مادری یا جنینی، تندرنس رحم و ترشح بد بو از واژن ضرورت دارد . در صورت ایجاد كوریو آمنیونیت ، مربیدیته جنینی و نوزادی افزایش چشمگیری پیدا می كند. میزان بروز سپسیس، سندروم دیسترس تنفسی، تشنج، خونریزی داخل بطنی و لكومالاسی دور بطنی در كوریوآمنیونیت بالینی بیشتر بود (3). در مطالعه ای که جهت بررسی علل مساعد كننده کوریوآمنیونیت انجام شد، رابطه معنی داری بین كوریوآمنیونیت بالینی و مثبت بودن كشت واژن از نظر استرپتوكوك B، تعداد زایمان، پایین بودن سن بیماران، آغشتگی مایع آمنیون به مكونیوم، طول مرحله فعال زایمان و تعداد معاینه واژینال دیده شد (1).
درمان كوریوآمنیونیت بالینی آشكار، شامل تجویز داروهای ضد میكروبی و زایمان بر اساس مصلحت است. در صورت تشخیص كوریوآمنیونیت، تلاش فوری برای انجام زایمان (ترجیحا زایمان واژینال) آغاز می شود. اقدامات لازم در زمان بروز شامل موارد زیر می باشد: مراجعه فوری به مراکز درمانی، بستری شدن در صورت نیاز ، انجام اقدامات درمانی لازم با توجه به سن حاملگی توسط پزشک ، انجام معاینه در بیمارستان و تشخیص قطعی پاره شدن کیسه آب ، سونوگرافی به منظور تشخیص دقیق سن جنین و ارزیابی میزان آب دور جنین (مایع آمنیوتیک) ، توجه به پیدایش علائم عفونت در مادر و جنین در صورتی که سن جنین کمتر از 33 هفته باشد، مادر در بخش زایمان به دقت مورد مراقبت قرار می گیرد و ضربان قلب جنین کنترل می شود. در صورتی که سن جنین 33 هفته یا بیشتر باشد، بیمار با تحریک وارد مراحل زایمانی می شود و ختم حاملگی صورت می گیرد ، استفاده از آنتی بیوتیک مناسب جهت پیشگیری از عفونت (تحت کنترل پزشک معالج) آغاز می شود (3). درمان با آنتی‌بیوتیك، موجب طولانی‌شدن فاز تاخیری زایمان می‌گردد كه در كاهش عوارض ناشی از نارسی در نوزادان ارزشمند می‌باشد (4).
منابع
1. سریه گل محمدلو، پروین برزگر ریحانی. بررسی عوامل مساعد كننده كوریوآمنیونیت بالینی در زنان حامله ترم با پارگی زودرس كیسه آب در بخش زایمان بیمارستان كوثر ارومی. مجله پزشكی ارومیه، 1379؛ دوره 11، بهار، شماره 1: صفحات 56-63
2. طیبه آرتیمانی. بررسی میزان β-hCG ترشحات واژینال بعنوان روشی جهت تشخیص پارگی زودرس پرده های جنینی ، مجله علمی دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی همدان، 1383؛ دوره 11، بهار، شماره 31: صفحات 30-26
3. بهرام قاضی جهانی. بارداری و زایمان ویلیامز/ ویرایش هدیه عاشقان. سال 1385. ویراست دوم. جلد سوم ، بخش هفتم، صفحه 1012. جلد دوم ، بخش چهارم ، صفحه 726
4. شهره بهاءصدری. كیوان ناطقی. بررسی اثر آنتی‌بیوتیك درمانی در پارگی زودرس پیش از ترم كیسه آب. مجله دانشگاه علوم پزشكی ایران، 1385؛ دوره 13، پاییز، شماره 52: صفحات 59-65
سارا حاج محمدی دانشجوی پرستاری، واحد درسی کارآموزی در عرصه ماردان و نوزادان. دانشگاه علوم پزشکی گلستان
استاد راهنما: دکتر لیلا جویباری http://jouybari.blogfa.com
