بستر اجتماعى سلامت*

 

 

 

پال بِنِت ترجمه احمدرضا جلیلى

 

 

درآمد

 

سلامت ما تنها نتیجه چگونه زندگى كردن ما نیست. [بلكه] از نوع شغلى كه در اختیار داریم, درآمد ما و جهان اجتماعى اى كه در آن مقیم هستیم نیز متأثّر است. در واقع, شواهد فزاینده اى وجود دارد كه تفاوت هاى بهداشتیِ ظاهراً متأثّر از عوامل بیولوژیكى, بویژه تفاوت هاى مربوط به جنس, از عوامل اجتماعى نیز تأثیرپذیرند. این تفاوت ها, كم اهمیت و پیش پا افتاده نیستند. مردان به طور متوسط, پنج سال كمتر از زنان عمر مى كنند. افرادى كه از رفاه بیشترى برخوردارند به طور متوسط, پنج سال بیشتر از فقرا عمر مى كنند (Haberman & Bloomfield, 1988). این عوامل مى توانند خطر ناشى از هرگونه رفتار مربوط به بهداشت فردى, از جمله استعمال دخانیات, را تحت الشعاع قرار دهند (Hein, Suadicani & Gyntelberg, 1992). اگر هدف ما بهبود بخشیدن به وضع سلامت عمومى است, تغییر محیط و بسترى كه مردم در آن به سر مى برند چه بسا به اندازه تغییر و تحول در برنامه هایى كه به رفتارهاى مخاطره آمیز فردى معطوف اند, عامل نیرومندى از كار در آید.

این مقاله خطرات بهداشتى مربوط به شمارى از بسترهاى اجتماعى, از جمله جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى, جنس, شرایط شغلى, و قومیّت1 را مورد توجّه و تأكید قرار مى دهد. این عوامل در شبكه پیچیده علّت و معلول ها درهم تنیده اند, تا حدّى كه یك فرد در اثر عوامل مربوط گوناگونى احتمالاً در معرض خطر بیمارى یا مصون و محفوظ از چنین خطرى است. افراد به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى محروم, احتمالاً با عوامل تنش زا از جمله فشارهاى اقتصادى و محیطى مواجه مى شوند. علاوه بر این, ممكن است تحت شرایطى كار كنند كه بیشتر از افراد مرفه به بیمارى مبتلا شوند. آن دسته از افرادى كه از مقام و منزلت اجتماعى یك گروه اقلیّت برخوردارند, به احتمال قوى فقیرتر از گروه اكثریت اند و مشكلات مربوط به محرومیت اقتصادى و نیز مشكلات ناشى از داشتن پایگاه اجتماعى گروه اقلیّت را با هم دارند. بر این اساس, هرچند در این مقاله درصدد آنیم كه مخاطرات بهداشتى خاص یا منافع و امتیازات مربوط به بسترهاى اجتماعى مختلف را شناسایى كنیم, باید به خاطر داشته باشیم كه بسیارى از افراد در نتیجه تصرّف چندین موقعیّت اجتماعى با وضعیت نامطلوبى روبرو هستند.

 

 

جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت

 

شاهد قوى اى وجود دارد بر این كه اعضاى مرفه تر جامعه بیشتر از كسانى كه رفاه كمترى دارند, عمر كرده اند. در مطالعه خلاّقانه اى در باب تك ستون هاى یادبود2 اسكاتلندى مربوط به قرن نوزدهم در قبرستان هاى گلاسگو, مثلاً مطالعه دیوى اسمیث3 و دیگران (1992), كوتاه و بلندى این تك ستون ها را نشانه و مظهر ثروت افرادى كه در زیر آن ها مدفون اند, ارزیابى كردند. آنان ارتفاع هر یك از این تك ستون هاى یادبود را با سن اولین نسل مدفون در زیر آن مقایسه كردند و ارتباط طولى قوى اى بین این دو متغیّر یافتند كه حاكى از آن بود كه افراد ثروتمندتر عمر درازترى كرده اند. مسأله شایان توجه تنها وجود این ارتباط طولى نبود, بلكه خانواده هایى كه در زیر این تك ستون هاى یادبود مدفون بودند, نماینده و مظهر بخش كوچك و نسبتاً ثروتمندى از مردم گلاسگو بودند. این امر دلیل و شاهدى بر این نبود كه افراد بسیار فقیر به اندازه اغنیا عمر نكرده بودند, بلكه شاهدى بود بر اینكه افراد نسبتاً ثروتمند به اندازه افراد بسیار ثروتمند عمر نكرده بودند.

چنین ضریبى4 (نسبتى) همچنان وجود دارد. این ضریب تصاعدى است و در سرتاسر طبقات اجتماعى روى مى دهد. این امر هم در مورد زنان و هم در مورد مردان صدق مى كند و مشخّصه همه كشورهاى غربى است(Wilkinson, 1992). به تعبیر ساده تر, افرادى كه در گروه هاى به لحاظ اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه تر قرار دارند, نسبت به فرزندان افراد مرفّه, به هنگام تولد وزن كمترى دارند, در نوباوگى, طفولیّت یا در اوایل دوران بلوغ مى میرند و در صورتى كه زنده بمانند, بیشتر به بیمارى ها مبتلا مى شوند. این كه این ضریب پیشرونده و تصاعدى است و نه یك اثر آستانه اى5 حائز اهمیت است. اگر آستانه اى وجود مى داشت كه بالاى آن همه افراد شانس مى آوردند و پایین آن شكست مى خوردند, این امر به روشنى نشان دهنده تأثیر فقر بر بهداشت مى بود. یكى از ضریب ها ــ كه در آن كسانى كه به نحو روزافزونى از رفاه بیشترى برخوردار مى شوند, شانس بیشترى مى آورند نسبت به كسانى كه چندان مرفّه نیستند, در هر كجاى این ضریب كه قرار گیرند ــ حاكى از فرآیند علّى پیچیده ترى است.

تبییناتى كه در توجیه و تعلیل این تفاوت ها ارائه شده اند, عموماً بر تفاوت هاى رفتارى, محیطى و فیزیكى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى تأكید دارند.

 

 

گزینش اجتماعى

 

اولین تبیینى كه باید مدّ نظر قرار داد حكایت از این دارد كه ناخوشى و مریض احوالى, به جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى پایین مى انجامد. این تبیین نشان مى دهد كه كسانى كه سلامت جسمى ضعیفى دارند, در نتیجه بیمارى شان: چه بسا در اثر كاهش توانمندى هایشان براى كار كردن یا اضافه كارى, از حیث اجتماعى فرو مرتبه ترند, و كسانى كه از سلامت جسمى مناسبى برخوردارند, به دلایلى مخالف با دلایل قبلى, رتبه اجتماعى فراترى دارند. با اینكه این فرضیّه تا حدودى اعتبار و ارزش صورى دارد, در تأیید آن شواهد اندكى وجود دارد. شاید قاطع ترین دلیل در این مورد این است كه شمارى از مطالعات طولى,6 كه افرادى را بدون نشانه اى از بیمارى در خط شاخص,7 كه جایگاه اجتماعى ـ اقتصادیشان در این نقطه به احتمال بسیار زیاد تحت تأثیر بیمارى نبوده است, تشخیص داده اند, باز همچنان ضریب مرگ و میرى را كه در میان عموم مردم یافت مى شود, متداوم مى یابند (براى مثال:Marmot, Shipley & Rose, 1984). گُلدبلات8 (1989) با در نظر گرفتن این موضوع از منظر دیگرى, گزارش داد كه تفاوت در میزان مرگ و میر در میان كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض نكرده اند, با كسانى كه طبقه اجتماعى خود را عوض كرده اند, متمایز نبوده است. این اطلاعات با الگوى گزینش اجتماعى مغایرت دارد, زیرا این الگو پیش بینى مى كرد كه اختلاف در میزان مرگ و میر بیشتر در میان آن كسانى كه جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى خود را تغییر نداده اند, به چشم مى خورد.

 

 

رفتارهاى متمایز

 

یكى از تبیین هایى كه غالباً در مورد اختلاف میزان سلامتى در میان گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى مطرح مى شود این است كه افراد داراى رفاه كمتر به رفتارهایى نظیر استعمال دخانیات یا زیاده روى در مصرف مشروبات الكلى كه براى سلامتى زیانبارترند, مبادرت مى ورزند (Winkleby, Fortmann & Barrett, 1990). در حالى كه این دو تبیین ممكن است برخى تفاوت هاى موجود در تعدادى از مطالعات را توجیه كنند, نمى توانند همه آن ها را تبیین كنند. مثلاً مارموت, شیپلى و رُز (1984) تأثیر تعدادى از این متغیّرها را بر روى سلامتى كارمندان دولت در انگلستان, كه در طیّ یك دوره ده ساله در لندن كار مى كردند, مورد كندوكاو قرار دادند. یافته هاى آنان نشان مى داد كه با اینكه آن دسته از كسانى كه در گروه هاى اجتماعى محروم تر قرار داشتند, بیشتر به رفتارهاى زیانبار براى سلامتى مبادرت مى ورزیدند, این امر به طور تام و تمام ارتباط جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى و بهداشت را تبیین نمى كرد. از آنجایى كه اختلاف و تفاوت در كشیدن سیگار, چاقى, كلسترول خون (پلاسما) و فشار خون به لحاظ آمارى غالباً بیرون از معادله احتمال خطر9 قرار داشت, تفاوت بهداشتى مرتبط با وضعیت شغلى همچنان به قوت خود باقى بود. میزان مرگ و میر در میان مردانى كه در پایین ترین مرتبه قرار داشتند, سه برابر بیشتر از كسانى بود كه در بالاترین مرتبه بودند.

شواهد موجود حاكى از آنند كه جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى ممكن است با رفتار مخاطره آمیز تعامل داشته باشد تا شدت بیمارى را نشان دهد و در حالى كه افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرومرتبه ممكن است به رفتارهاى زیانبارتر براى سلامتى مبادرت ورزند, تأثیرات معكوس این رفتارها بر سلامتى ممكن است تحت الشعاع عواملى مرتبط با موقعیت اقتصادى شان قرار گیرد. براى مثال, هاین, سوادیكانى و جنتیلبرگ (1992) اطلاعاتى از یك پژوهش حدوداً 17ساله در مورد بیمارى اكلیلى (CDH)10 را در مورد مردان دانماركى گزارش دادند. موافق با دلایل متعدد پیچیده اى, آنان دریافتند كه افراد سیگارى احتمالاً سه برابر و نیم افراد غیر سیگارى به بیمارى اكلیلى دچار بودند. لیكن, هنگامى كه این اطلاعات را براساس پایگاه اجتماعى مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند, از قرار معلوم كارمندان سیگارى شش برابر و نیم كارمندان غیر سیگارى در معرض بیمارى قلبى قرار داشتند. در میان كارگران (یدى), استعمال دخانیات هیچ خطر احتمالى دیگرى از ناحیه بیمارى اكلیلى دربر نداشت. افراد طبقه متوسط چه بسا كمتر سیگار مى كشند, اما آن كسانى كه سیگار مى كشند ممكن است به نحوى خاص در معرض آثار زیانبخش استعمال دخانیات بر سلامتى باشند. برعكس, تأثیر سیگار بر سلامتى افراد كمتر مرفّه ممكن است تحت الشعاع عوامل اجتماعى قرار گیرد.

 

 

دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى

 

دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى احتمالاً مطابق با ویژگى هاى بهداشتى و درمانى اى كه فرد به تعامل با آن مبادرت مى ورزد, تفاوت مى كند. بیشتر مطالعات در باب این پدیده در ایالات متحده انجام گرفته است, كه در آن نظام هاى مراقبت هاى بهداشتى و درمانى گوناگونى براى افراد داراى بیمه درمانى و افراد فاقد بیمه درمانى عمل مى كنند. در آمریكا افراد نه چندان مرفّه آشكارا از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى كمترى برخوردارند. از باب مثال, كورشى11 و دیگران (2000) خاطرنشان كردند, با اینكه دسترسى به پرتونگارى پستان12 در ایالات متحده براساس قومیّت یا سطح تحصیلات تفاوتى نمى كند, این عمل در میان كسانى كه از نظر (دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى یا بیمه درمانى مشكلاتى) دارند, در سطح پایین ترى است. حتى در میان افرادى كه داراى نوعى بیمه درمانى ([بیمه] خدمات درمانى) هستند, بیمارانى كه در محله هاى فقیرنشین زندگى مى كنند, على الخصوص در بیمارستان هاى غیر شهرى (روستایى) و غیر آموزشى, از مراقبت هاى بهداشتى و درمانى نامناسب ترى برخوردارند تا افرادى كه در مناطق مرفّه نشین بسر مى برند (Kahn et al., 1994).

این پدیده محدود و منحصر به ایالات متحده نیست. طبق گزارش انكونا13 و دیگران, در ایتالیا كه آمادگى و امكانات مراقبت هاى بهداشتى و درمانى در آن وجود دارد, در حالى كه احتمال ابتلاى افراد متعلّق به پایین ترین گروه اجتماعى ـ اقتصادى به بیمارى اكلیلى بیشتر از آن كسانى است كه در بالاترین سطح و رتبه اجتماعى ـ اقتصادى به سر مى برند, افراد این گروه كمتر از همه, مورد عمل جرّاحى شریان اكلیلى باى پَس14 قرار مى گیرند. وانگهى, آن افرادى نیز كه مورد عمل جراحى قرار مى گیرند احتمال مرگشان در ماه بعد (از عمل جراحى) دو برابر افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر است, حتى زمانى كه وخامت و شدّت اولیّه بیمارى در نظر گرفته شود. به هر دلیل, افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى گوناگون ممكن است به نحو تبعیض آمیزى براى مشاوره پزشكى حضور پیدا كنند. در انگلستان, گویدر15, مك مالى16 و بوتا17 (2000) گزارش دادند كه افرادى كه به طور منظّم براى مشاوره پزشكى حضور پیدا مى كردند, به احتمال زیاد جوانتر بودند, به خودرو شخصى دسترسى داشتند و در مقایسه با كسانى كه براى مشاوره حضور پیدا نمى كردند داراى شغل غیر یدى بودند.

 

 

فشار روحى18, نگرانى19 و افسردگى20

 

فشار روحى هم با اختلال در سیستم ایمنى (دفاعى)21 بدن و اختلال در سیستم عصبى خودمختار22 و شروع تعدادى از بیمارى ها, از جمله بیمارى اكلیلى و سرطان, همراه بوده است (بنگرید به: Benneth, 2000). اخیراً شواهد فزاینده اى بر این ادّعا وجود دارد كه افسردگى نیز به شدّت در خطر ابتلاء به بیمارى اكلیلى و چه بسا سایر بیمارى ها مؤثّر است (مثلاً, Vaillant, 1998). هر دو عامل خطر در میان افراد متعلّق به گروه هاى اقتصادى ـ اجتماعى پایین تر شایع تر است (Gallo & Matthews, 1999). بعلاوه, چنین افرادى منابع كمترى در اختیار دارند كه از طریق آن ها بتوانند آثار نامطلوب و سوء این عوامل فشار روحى23 را كاهش دهند. هرچه افراد به گروه هاى فرو دست تر در ساختار اجتماعى متعلّق باشند, بیشتر در معرض حوادث زندگى پر از فشارهاى روحى قرار مى گیرند و تأثیر عاطفى بیشترى مى پذیرند (House et al., 1991; McLeod & Kessler, 1990). موقعیت اجتماعى ـ اقتصادى نیز با سطوح پایین تر حمایت هاى اجتماعى موجود ارتباط دارد. مثلاً, روبرمن24 و دیگران (1984) دریافتند كه ارتباط منفى قوى اى بین سالیان تحصیل و میزان فشارهاى روحى زندگى و انزواى اجتماعى وجود دارد. و این عوامل نیز به مرگ و میر در سال بعد از ابتلاء به انفاركتوس میوكاردى25 مرتبط بودند. به همین ترتیب, مارموت, اسمیث26 و استنسفیلد27 (1991) پى بردند كه طبق گزارش ها, كارگران مرد كمتر از كارمندان ادارى محرم راز28 دارند كه بتوانند براى رفع مشكلات خود به او اتكا داشته باشند یا مورد حمایت اجتماعى او قرار گیرند. افزون بر این, گزارش شده است كه كارگران در زندگى پیشامدها و مشكلات منفى ترى نظیر پرداخت قبض ها [آب, برق, گاز, تلفن, ] و مشكلات پولى (مالى) بیشترى دارند تا افرادى كه به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى بالاتر متعلّق اند.

 

 

آسیب محیطى29

 

افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى پایین تر بیشتر در معرض آسیب هاى محیطى قرار مى گیرند. مسكن نمناك و با كیفیّت نازل و سطح آلودگى هواى بیشتر هركدام ممكن است مستقیماً بر بهداشت بدن تأثیر بگذارند (Stokols, 1992). لیكن, عوامل محیطى نیز ممكن است به نحوى غیر مستقیم از طرق اجتماعى و روانشناختى تأثیر داشته باشند. یكى از سازوكارهایى كه از طریق آن ممكن است این امر اتّفاق بیفتد, فشار روحى اى است كه با جمعیت زیاد (ازدحام جمعیّت) ارتباط دارد (بنگرید به: Baum, Garofalo & Yali, 1999). اما فرآیندهاى نامحسوس تر نیز ممكن است دخیل باشند. یك نمونه از این فرآیند را مى توان در تأثیر نوع مسكنى كه در اختیار داریم سراغ گرفت.

در بریتانیا, میزان مرگ و میرهاى به لحاظ سنى استاندارد شده [یكسان] در میان عموم مستأجران 25درصد بیشتر از مالكینى است كه خانه شخصى دارند (Filakti & Kox, 1995). اجاره نشینان در مقایسه با مالكین به میزان بیشترى به بیمارى هاى طولانى مدت و مشكلات روانى ـ اجتماعى دچار مى شوند (مثلاً, Lewis et al., 1998). در مورد این تفاوت ها تبییناتى وجود دارد: (1) مسكن (محل سكونت) مستأجران ممكن است مرطوبتر, از نظر تهویه ضعیف تر, پرجمعیت تر و مانند این ها باشد; (2) محل سكونت استیجارى ممكن است از تسهیلات رفاهى بسیار كمترى برخوردار باشد, از این جهت كه امكان دسترسى به تسهیلات رفاهى یا فروشگاه هاى داراى كیفیّت بالا را دشوارتر مى سازد; و (3) آثار و پیامدهاى روانى زندگى در مسكن هاى جوراجور ممكن است مستقیماً بر سلامت جسمى تأثیر داشته باشند. هرچند كه این شقّ سوم مورد توجه كمترى واقع شده است, مكینتایر30 و الاوى31 (1998) دریافتند كه معیارهاى مختلف مربوط به بهداشت روانى و جسمى به نحو درخور توجهى با مدت اجاره مسكن, حتى پس از كنترل كیفیّت مسكن, سن, جنس, درآمد و اعتماد به نفس, ارتباط دارد. آنان این داده ها را به این معنا گرفتند كه نوع تصرّف مسكن خود به سلامت جسمى ارتباط دارد و از عواملى نظیر كنترل بر محیط زندگى خود شخص و فرآیند تطبیقى اجتماعى كه در زیر بدان اشاره شده, متأثر است.

 

 

جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى در حكم موضوعى مرتبط

 

مقایسه متوسط عمر33 در میان كشورهاى مختلف غربى, تبیین هاى جالب توجهى را در مورد ارتباط بین طبقه اجتماعى و بهداشت (سلامتى) ارائه مى دهد. ویلكینسون (1992) شاهدى قوى ارائه كرد بر این كه ثروت بى حدّ و حساب نیست كه تعیین كننده سلامتى است. او به شاهدى تمسّك جست كه نشان مى داد تنها رابطه ضعیفى بین ثروت نامحدود جامعه و متوسط طول عمر كلّى وجود دارد. از آن پیش بینانه تر, توزیع ثروت در یك جامعه است. هرچه توزیع ثروت دقیق تر باشد, سطح مطلق آن هرچه باشد, سلامتى كلّى آن ملّت بیشتر خواهد بود. ویلكینسون (1990) اطلاعات مربوط به توزیع درآمد و متوسط طول عمر نُه كشور غربى را با هم مقایسه كرد و دریافت كه ثروت كلّى هر كشور با متوسط طول عمر بى ارتباط است, در حالى كه توزیع درآمد (كه به درصد درآمد كلّى پس از كسر مالیات و سودى كه دست كم عاید هفتاد درصد از خانواده ها مى شود, تعریف مى گردد) با متوسط طول عمر ارتباط دارد. ضریب همبستگى34 بین این دو متغیّر اساساً هشتاد و شش درصد بود.

مثال دیگرى از نقش توزیع ثروت با مقایسه متوسط طول عمر در ژاپن و كوبا ارائه مى شود. هرچند هر دو كشور اساساً بر طبق معیارهاى ثروت اقتصادى با هم تفاوت دارند, مردم هر دو كشور از نظر توزیع درآمد و متوسط طول عمر نسبتاً برابرند. شاهد جالب توجه دیگر به اسكاتلند مربوط مى شود كه متوسط سن مرگ و میر و توزیع درآمد را طیّ عمر دولت محافظه كار دنبال مى كرد (مثلاً McCarron et al., 1994). به موازات رشد اختلاف درآمد در طیّ این دوره, مرگ و میر زودهنگام در میان طبقه كمتر مرفه, به رغم دسترسى آنها به كالاهاى مادى, غذا, پوشاك و غیره, افزایش یافت و با گذشت زمان نسبتاً ثابت ماند. این اطلاعات و اطلاعات مشابه دیگر, ویلكینسون (1992) را واداشت كه اظهار كند در نظر اكثر مردم كشورهاى غربى, بهداشت نسبتاً به چیزى بیش از سطح زندگى مطلق وابسته است. تبیین ویلكینسون از تفاوت هاى بهداشتى حكایت از این دارد كه ما در نوعى مقایسه بینِ شرایط زندگى خود با شرایط زندگى دیگران وارد شده ایم و شناخت از محرومیّت نسبى به نحوى خطر بیمارى را افزایش مى دهد.

 

 

پایگاه گروه اقلیّت و بهداشت

 

 

اقلیّت هاى نژادى35

 

بین قومیّت و وضعیت بهداشت ارتباط قوى اى در كار است. در بریتانیا میزان ناخوشى و مرگ و میر زود هنگام در میان اقلیّت هاى نژادى عموماً بیشتر از میزان مرگ و میر در میان مردم سفید پوست است (Harding & Maxwell, 1997), هرچند تفاوت هایى در الگوهاى مرگ و میر در میان اقلیّت هاى نژادى به چشم مى خورد. میزان ابتلا به بیمارى اكلیلى در میان مردان انگلیسى شبه جزیره هند سى وشش درصد بالاتر از متوسط مبتلایان به این بیمارى در میان خود مردم انگلستان و در میان جوانان دو تا سه برابر بیشتر از افراد مبتلا به این بیمارى در میان سفیدپوستان است. میزان ابتلاى مردم آفریقایى تبارـ كارائیبى به بیمارى فشار خون (بالا) و سكته مغزى و شیوع آن بسیار بالا است, در حالى كه میزان بیمارى قند (دیابت) در میان آسیایى ها بالاست. در مقام مقایسه, هر دو گروه به میزان كمترى به بیمارى سرطان مبتلا هستند تا مردم انگلستان به طور متوسط (Balarajan & Raleigh, 1993). همین وضع را مى توان در آمریكا سراغ گرفت كه در آن میزان مرگ و میر برحسب سن36 در میان سیاه پوستان در اثر شمارى از بیمارى ها از جمله سرطان هاى گوناگون, بیمارى قلبى, بیمارى كبد, بیمارى قند و ذات الریه بالاتر است (Krieger, Quesenbery & Peng, 1999).

لیكن, ملاحظه ارتباط بین قومیّت و بهداشت فرآیند پیچیده اى است, زیرا این امر غالباً گروه هاى قومى مختلف را به عنوان یك گروه واحد در كنار هم جمع مى كند. نازرو37 (1998) ما را از چنین اشتباهى برحذر مى دارد و خاطرنشان مى كند كه قومیّت موضوعات متعدد گوناگونى از قبیل زبان, دین و مذهب, تجربه نژادها و مهاجرت, فرهنگ, اصل و نسب و هویت هاى گوناگون را دربر مى گیرد. هركدام از این امور ممكن است منفرداً یا توأماً در اختلاف بین تندرستى گروه هاى نژادى مختلف مؤثّر باشد. حائز اهمیت است كه مفاهیم قومیّت را امر مادى تلقّى نكنیم و خود جایگاه قومى اقلیّت را آسیب شناسى كنیم.

ارائه نكته هشداردهنده دومى نیز اهمیت دارد. معیارهاى مربوط به قومیّت غالباً با عوامل دیگر كه شاید مهم ترین آن جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى باشد خلط مى شود. بخش قابل توجهى, و نه همه, اعضاى اقلیّت هاى قومى در گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرو مرتبه جاى مى گیرند. بر این اساس, تبیین هاى مربوط به تفاوت هاى بهداشتى یا رفتارى در میان گروه هاى قومى باید عوامل اجتماعى ـ اقتصادى را مورد توجّه قرار دهند. با استفاده از این رویكرد, دو پژوهش در آمریكا, كه میزان مرگ و میر را در میان سیاهان (تا حد سى درصد اختلاف) بیشتر از سفیدپوستان یافتند, پس از حذف تأثیر جایگاه اجتماعى ـ اقتصادى, هیچ تفاوتى مشاهده نكردند (Haan & Kaplan, 1995). مطالعات دیگر كاهش, و نه نفى, تأثیر قومیّت را كشف كرده اند (مثلاً: Sorlie, Backlund & Keller, 1995). ضریب هاى اجتماعى ـ اقتصادى در گروه هاى قومى از ضریب آن در جامعه به طور كلّى تبعیت مى كنند: آن دسته از افراد متعلّق به گروه هاى اجتماعى ـ اقتصادى فرادست عموماً بیشتر عمر مى كنند و در سرتاسر دوران زندگى از میزان تندرستى بالایى برخوردارند (مثلاً: Davey Smith et al., 1996; Harding & Maxwell, 1997). امّا, باز اگر خطرات ناشى از قرار دادن اقلیّت هاى قومى در یك گروه ناهمگن (نامتجانس) را مورد تأكید قرار دهیم, در این قاعده استثنائاتى وجود دارد. مثلاً, در بریتانیا هیچ گونه ضریب مرگ و میر در اثر بیمارى اكلیلى در مورد مردانى كه در سرزمین هاى شرقى و جنوبى جزایر هند غربى (كارائیب) یا آفریقاى جنوبى زاده مى شوند, نیست.به رغم این نكته هاى عبرت انگیز, اتّفاق نظر عامى وجود دارد مبنى بر اینكه قومیّت بر تندرستى تأثیر مى گذارد ـ گو اینكه عوامل مختلف ممكن است بر گروه هاى نژادى مختلف تأثیر گذارند. تبییناتى در خصوص این تفاوت ها مطرح شده است. فرضیّه رفتارى حكایت از این دارد كه برخى از تغییرات یا نوسانات در بروندادهاى تندرستى را مى توان با تفاوت هاى رفتارى در میان گروه هاى نژادى تبیین كرد. مثلاً, در بریتانیا میزان بیمارى هاى مرتبط با مصرف الكل در میان افراد آفریقایى تبار كارائیبى و مردان آسیایى داراى اصل و تبار پنجابى بالاست, در حالى كه مصرف غذاهاى بسیار چرب در میان آسیایى ها رواج دارد. قومیّت ممكن است هنجارها و رفتارهاى جنسى متفاوتى را نیز پدید آورد كه چه بسا بر تندرستى تأثیر داشته باشند.

در میان سفیدپوستان شایع ترین راه در معرض عفونت اچ آى وى (HIV; ویروس ایدز) قرار گرفتن از راه آمیزش جنسى میان مردان همجنس باز است; در مورد سیاه پوستان آمیزش جنسى میان مرد و زن است, در حالى كه در میان آسیایى ها تركیبى از هر دو قسم است (براى مثال بنگرید به: Nazroo, 1997; Rudat, 1994).

تبیین دوم بر تأثیر اجتماعى واجد جایگاه گروه اقلیّت بودن تأكید دارد. اقلیّت هاى قومى معمولاً در نتیجه تبعیض, آزار و اذیت هاى نژادى و مطالبات مربوط به حفظ و تداوم یا تغییر فرهنگ, از منابع متعددترى دچار فشار روحى مى شوند تا افرادى كه به اكثریت تعلّق دارند. مسأله خاصى كه اقلیّت هاى نژادى با آن مواجه مى شوند, مسأله نژادپرستى و فشارهاى روحى مربوط به آن است. این امر در رشد شمارى از حالات بیمارى تأثیر داشته است. مسأله جالب این است كه آمریكاییان آفریقایى تبار هم میزان بالاترى فشار روحى مفرط دارند و هم در معرض سطوح نامتناسبى از روان فشارهاى مزمن, از جمله نژادپرستى, قرار دارند. (مثلاً: Klag et al., 1991). بخش زیادى از اطلاعات مربوط به این فرضیّه به بیمارى هاى واگیردار ارتباط دارند. لیكن, شمارى از مطالعات آزمایشگاهى نیز در این فرضیّه كندوكاو كرده اند. مثلاً كلارك38 (2000) پى برد كه در میان یك گروه نمونه از زنان آمریكایى آفریقایى تبار, آن ها كه طبق گزارش بیشتر گرفتار تبعیض نژادى بودند, فشارخونشان در طى زمانى كه با آنها درباره احساس و نظرشان در مورد حقوق حیوانات گفتگو مى شد, بالاتر مى رفت. آنان این مسأله را به این معنا مى گیرند كه آن ها در اثر واكنش هاى درازمدت شان نسبت به نژادپرستى, كه به نوبه خود در ایجاد درازمدّت فشار روحى بالا مؤثّر است, واكنش فیزیولوژیكى و عاطفى قوى ترى نسبت به فشار روحى عمومى از خود بروز داده اند. (Brosschot & Thayer, 1998)

تبیین سوم در مورد بهداشت ضعیف تر در میان اقلیّت هاى نژادى را مى توان در مسائلى سراغ گرفت كه برخى در دسترسى به مراقبت هاى بهداشتى و درمانى با آن مواجه مى شوند. بعلاوه, بیماران متعلّق به اقلیّت نژادى, به محض اینكه در چارچوب نظام بیمارستانى قرار مى گیرند, نسبت به بیماران سفیدپوست همتاى خود, احتمال بهره مندى شان از معالجات پر هزینه كمتر است. مثلاً میچل39 و دیگران (2000) دریافتند كه بیماران آمریكایى آفریقایى تبار مبتلا به حملات قلبى ناشى از انسداد موقتى رگ هاى خونى40 حتى پس از احراز انطباق با عوامل جمعیّت شناختى,41 میزان وخامت بیمارى, توانایى پرداخت هزینه, و برخوردارى از ویژگى هاى مربوط به افراد نان آور, نسبت به بیماران سفیدپوست, به احتمال قوى مورد آزمایش هاى مغزى عروقى غیر پیشرونده,42 انژیوگرافى مغزى43 و اندارتركتومى سرخرگ سبات44 قرار نمى گیرند یا از داشتن پزشك متخصص به عنوان پزشك مراقب, محرومند. مطالعات دیگر تغییراتى را در تجویز مقدار مصرف داروهاى مسكن (ضدّ درد) در بخش هاى اورژانس نشان داده اند, همچنین نشان داده اند كه اسپانیایى ها و سیاهان اساساً در مورد دردهاى ناشى از شكستگى استخوان هاى دراز مورد درمان مناسب و درخور قرار نگرفته اند و دردهاى پس از عمل جراحى در بیماران غیر سفید پوست به نحو نامناسبى التیام یافته اند (مثلاً:Todd et al., 2000).

شواهد قاطعى وجود دارد بر اینكه در ایالات متحده سیاهان نسبت به سفید پوستان كمتر از عمل جراحى درمان بخش در مورد مراحل اولیه سرطان هاى ریه, (بخشى از) روده بزرگ یا سرطان پستان برخوردارند (مثلاً: Brawley & Freeman, 1999) و این تفاوت و تبعیض ها به میزان مرگ و میر بیشتر در میان سیاه پوستان مى انجامد. وانگهى, سیاه پوستان مبتلا به نارسایى هاى كلیوى مزمن براى عمل جراحى پیوند كلیه45 به مراكز درمانى ارجاع داده نمى شوند و كمتر از سفید پوستان تحت عمل جراحى پیوند كلیه قرار مى گیرند. به عنوان نمونه, آیانیان46 و دیگران (1999) گزارش كردند كه میزان ارجاع ها براى ارزیابى در یك مركز پیوند كلیه در مورد زنان سیاه پوست در مقایسه با زنان سفید پوست, پنجاه درصد بود در برابر هفتاد درصد; و در مورد مردان سیاه پوست نسبت به مردان سفید پوست پنجاه و چهار درصد در برابر هفتاد و شش درصد. این تبعیضات نژادى و جنسى پس از تعدیل هایى نسبت به اولویت بندى هاى بیماران, ویژگى هاى اجتماعى ـ جمعیت شناختى, علت نارسایى كلیوى و وجود و عدم وجود بیمارى همزیست چشمگیر بودند.

 

 

سایر اقلیّت ها

 

پایگاه گروه اقلیّت نیز ممكن است از لحاظ رفتارى مورد بحث واقع شود. شمارى از مطالعات نشان داده اند كه انزواطلبى اى47 كه در اثر جهت گیرى جنسى عارض مى شود ممكن است به نحو چشمگیرى بر تندرستى تأثیر داشته باشد. براى مثال, كُل48 و دیگران دریافتند كه مردان همجنس باز سالم كه هویت جنسى خود را پنهان مى كردند نسبت به مردانى كه قادر بودند گرایش جنسى خود را ابراز كنند, سه برابر بیشتر در معرض ابتلاء به بیمارى سرطان یا بیمارى هاى واگیردار بودند. همین گروه تحقیقى دریافت كه وازنش اجتماعى49 در پیشرفت بیمارى در مردان مبتلا به ویروس ایدز (اچ آى وى) تأثیر دارد. آن دسته از افرادى كه با وازنش اجتماعى روبرو مى شدند شتاب چشمگیرى را به سوى سطح به طور وخیمى پایین CD4 + lymphocyte و زمان تشخیص بیمارى ایدز نشان مى دادند.

 

 

جنس و بهداشت

 

زنان به طور متوسط بیشتر از مردان عمر مى كنند. در بریتانیا نرخ متوسط عمر در 1996 در مورد مردان 75سال و براى زنان 80سال بود. میزان مرگ و میر برحسب سن در میان مردان در اثر بیمارى قلبى در ایالات متحده دو برابر میزان مرگ و میر در زنان و میزان ابتلاء مردان به سرطان یك ونیم برابر بیشتر است (وزارت بهداشت و تأمین اجتماعى50, 1996). تقریباً سه چهارم افرادى كه به علّت آنفاركتوس میوكاردى (MI) مى میرند, مرد هستند (انجمن متخصصان قلب آمریكا51, 1995). روشن ترین تبیین در مورد این تفاوت ها, تبیینى بیولوژیكى است. براى مثال, استروژن52 شروع بیمارى اكلیلى را با كاهش دادن عمل لخته شدن خون و سطح كلسترول خون به تأخیر مى اندازد. نه تنها افزایش قابل توجّهى در شیوع بیمارى اكلیلى بعد از دوران یائسگى53 در زنان وجود دار د, بلكه همانند مردان تحت تأثیر عوامل یكسانى قرار مى گیرند. براى مثال, لحد54 و دیگران (1997) دریافتند كه خراشیدگى یا بریدگى هاى ایجاد شده به علّت دعوا و زد وخورد از حیث طولى با افزایش خطر ابتلا به انفاركتوس میوكاردى در دوران پس از یائسگى زنان ارتباط دارد.

مطالعات فیزیولوژیكى حاكى از آنند كه مردان عموماً نسبت به زنان هورمون فشار روحى بیشتر, فشارخون بیشتر و افزایش كلسترول در واكنش به روان فشارها دارند. لیكن, با این كه ممكن است تفاوت هایى در فرآیند واكنش در میان دو جنس وجود داشته باشد, این تفاوت ها صرفاً تفاوت هاى بیولوژیكى را منعكس نمى كنند. تحقیق انجام گرفته بدست لاندبرگ55 و دیگران (1981) حاكى از این بود كه زنان در اشتغال به كارهاى عرفاً مردانه همان سطح از هورمون هاى فشار روحى را نشان مى دهند كه مردان. این یافته ها نشان مى دهند كه فرآیندهاى اجتماعى و فرهنگى ممكن است باعث این تفاوت ها شوند.

شاهد دیگر مبنى بر این كه تفاوت هاى جنسیتى در [میزان] مرگ و میر صرفاً بیولوژیكى نیستند از مطالعاتى سرچشمه مى گیرد كه تفاوت هاى رفتارى روشن مرتبط با بهداشت را در بین مردان و زنان نشان مى دهند. مردان محتملاً بیشتر از زنان سیگار مى كشند و سیگارهاى حاوى نیكوتین و جرم بیشتر را دود مى كنند. مردان نسبت به زنان عموماً كمتر غذاى سالم مى خورند و مشروبات الكلى بیشتر مى نوشند (Reddy, Fleming & Adesso, 1992). از 14 رفتار مخاطره آمیز مشترك بین زن و مرد, كه پاول ـ گرینر, اندرسون و مرفى56 مورد مطالعه قرار دارند (1992), مردان در یازده رفتار بیشتر از زنان به آن كارها مبادرت مى ورزیدند, از جمله این رفتارها است: سیگار كشیدن, مصرف مشروبات الكلى و مبادرت به رانندگى, عدم استفاده از كمربند ایمنى و عدم انجام معاینات تعیین سلامتى. مردها چه بسا به مراتب بیشتر از زنان با شرایط كارى نامطلوب مواجه مى شوند. مردها نه تنها درگیر رفتارهاى مخاطره آمیز براى سلامتى مى شوند, بلكه به هنگام ضرورت نیز كمتر جویاى كمك هاى پزشكى هستند. مردان حتى پس از حذف میزان ملاقات ها با پزشك در مورد مراقبت هاى بهداشتى مربوط به زاد و ولد [كه در زنان رو

 

منبع: كتابخانه