تبیان، دستیار زندگی

امروز خبرها اعلام كردند كه به همت متخصصان خوب میهنمان،ایران عزیز توانست هفتمین كشور سازنده ی دستگاه تست شنوایی نوزاد گردد

ضمن تبریك این دستاورد بزرگ وهمچنین بزرگداشت روز جهانی ناشنوایان آرزومیكنم زمانی برسد كه در هیچ جای جهان كودكی از ناشنوایی رنج نبرد وقصد دارم به همین دلیل مقداری توضیح درباره تست شنوایی نوزادان وغربالگری آنها برای شما عزیزان قرار بدم

باشدكه در كنار هم بهره ای تازه از دریای بیكران علم ببریم

كودك از بدو تولد شروع به یادگیری زبان و گفتار می‌كند. افت شنوایی ( حتی یك طرفه ) این فرایند را مختل می كند. بدون اجرای غربالگری شنوایی، اكثرا تا سن یك تا یك و نیم سالگی کسی متوجه وجود كم شنوایی در كودك نمی شود . طبق اعلامیه سازمان بهداشت جهانی ، تمامی نوزادان پیش از ترخیص می بایست تحت آزمایش های غربالگری شنوایی قرار گیرند. با استفاده از روش های غربالگری  در صورت كشف كم شنوایی در نوزاد با اقدامات به موقع توانبخشی، رشد طبیعی گفتار و زبان كودك تضمین می شود. ‏

كودك از ماه های اولیه زندگی شروع به یادگیری زبان می كند و افت شنوایی عاملی است كه این مهم را به خطر می اندازد . عواملی همچون سابقه خانوادگی، عفونت های دوره جنینی مانند سرخجه، وزن كمتر از 1500 گرم نوزاد هنگام تولد، مصرف دارو بدون تجویز پزشك، زردی شدید دوران نوزادی وضربه و صدمات فیزیكی با عث شده از هر 1000 نوزادی كه در سرتاسر جهان متولد می شوند 1 تا 6 نوزاد كم شنوایی دائمی داشته باشند.‏
امروزه در مراكز شنوایی سنجی روش های مختلفی جود دارد كه می توان با حداقل هزینه و بدون ایجاد درد و ناراحتی برای كودك، از سلامت شنوایی كودكان به طور كامل اطمینان حاصل کرد .‏
در بسیاری از مراكز تولد، غربالگری نوزادان برای كشف  اختلالات شنیداری در 48 ساعت اول زندگی و یا نهایتا تا پایان اولین ماه زندگی انجام می شود .استفاده از وسایل غربالگری همگانی شنیداری نوزادان موجب می شود كه اختلالات شنیداری به سرعت مشخص شده و اقدامات به موقع جهت پیشگیری از بروز هرگونه اختلال در گفتار و زبان صورت پذیرد . لذا چنانچه دو امر تشخیص زود هنگام شنوایی در نوزادان و بالطبع مداخله یا درمان به موقع رخ دهند، این كودكان از نظر تكامل طبیعی كلامی، شناختی و اجتماعی یك الی دو سال از هم سالان مشابه خود كه بعد از شش ماهگی تحت تشخیص و مداخله قرار گرفته اند جلوتر خواهند بود .
اگر اختلالات شنیداری به موقع در ابتدای زندگی تشخیص داده نشنود ، كسب مهارت های زبانی ،گفتاری ،رشد اجتماعی، فرهنگی ، شناختی و نیز پیشرفت تحصیلی كه زیربنای آینده مطمئن در جامعه است، تحت تاثیر قرار خواهند گرفت.

اصول و قواعد كار
كشف گسیل های صوتی گوش  یا صداهایی كه در داخل حلزون تولید شده و از گوش خارج می شوند (‏‎(OAE‎‏ و دانش موجود درباره نحوه پاسخگویی دستگاه شنوایی به سطوح صوتی ضعیف در سطح آستانه درك انسان توسط دیوید کمپ در سال 1977 میلادی را رشد و ارتقاء داده شد .وی یك سیستم رایانه ای مجهز به منبع صوتی و یك میكروفون ظریف را طراحی کرد كه در داخل یك پروب تعبیه شده و در مجرای گوش خارجی قرار می گرفت و می توانست گسیل های صوتی گوش را اندازه گیرد .‏
الكترودها یا پروب های گوش در محل مناسب قرار داده می شوند و تست غربالگری شنوایی بر روی نوزاد یا به صورت ‏ABR‏(پاسخ شنیداری ساقه مغز ) یا به صورت ‏OAE‏(گسیل صوتی گوش ) انجام می شود ‏‎ ABR‎‏ نوعی ارزیابی الكتروفیزیولوژیك است كه برای اندازه گیری پاسخ های سیستم های شنیداری به صدا استفاده می شود. یك صدای كوتاه و ملایم معمولا 35 با نرخ ‏db‏50-35 به گوش ها از طریق هدفون یا پروب ها در یك فركانس معین به گوش ها فرستاده می شود و الكترودها برای به دست آوردن پاسخ سیستم اعصاب شنیداری و مغز استفاده می شوند .‏

تست ‏ABR‏ به علت نسبت ارجاع مناسبی كه دارد جز تست های خوب و استاندارد است .نسبت ارجاع به آن دسته از ارجاعاتی اشاره می كند كه در غربالگری اولیه رد شده اند و برای تست های شنیداری بعدی به اودیولوژیست ها ارجاع داده می شوند. برای انتقال برانگیختگی شنیداری از سلول های گیرنده محیطی گوش داخلی به سیستم شنیداری مركزی، مواد شیمیایی خاصی از نورون ها آزاد می شوند، سپس نوعی ،پتانسیل الكتریكی ایجاد می شود كه می تواند از روی سر ثبت شود .‏
AEP‏(پتانسیل های برانگیخته شنیداری) را می توان از یك نوار مغزی (‏EEG‏) در حال انجام نیز در صورتی كه این امواج با محرك صوتی همزمان شده یا از نظر زمانی وابسته باشند استخراج کرد و این فعالیت هم زمان می تواند از سطح پوست بیمار ثبت شود كه هم زمانی فعالیت نورون ها در پاسخ به محرك صوتی را نشان می دهد .‏‎ ABR‎‏ نوعی از ‏AEP‏ است كه یكپارچگی سیستم شنیداری را اندازه گیری می كنند.  ‏‎ AEP‎‏ كه توسط محرك صوتی برانگیخته شده ،در حقیقت پتانسیلی در حد میكروولت است و دارای زمان نهفتگی كوتاهی در حد چند ده میلی ثانیه است.پتانسیل های حاصله و پتانسیل هایی كه از الكترودهای اطراف از محیط تست به دست آمده اند توسط كامپیوتر میانگین گیری  می شوند .در 10 میلی ثانیه اول بعد از ارائه محرك كلیك 5تا7 الگوی موجی قابل شناسایی خواهند بود . در‏ABR‏ پتانسیل های الكتریكی روی سر ثبت می شوند و به دلیل مشاركت ویژگی های اكوستیكی كانال گوش و مبدل، بیشتر انرژی موجود در محرك در محدوده زمانی ‏KHZ‏  5-1 ‏‎   ‎توزیع می شوند که می تواند افت های شنوایی بزرگتر از ‏db‏30 را شناسایی كند.‏

OAEبر خلاف ‏ABR‏ یك روش غربالگری بر اساس اندازه گیری یكپارچگی سلول های گوش داخلی در حلزون است كه  شنوایی و عملكرد  ساقه مغز را اندازه گیری نمی كند. معمولا پرسنل آموزش دیده بیمارستان مراحل متداول را انجام می دهند اما نهایتا به یك اودیولوژیست برای تفسیر نهایی غربالگری احتیاج دارند.استفاده كلینیكی از ‏OAEها به عنوان یك روش  غربالگری اولیه اخیرا افزایش یافته است. زیرا عموما سریع تر، راحت تر و كم هزینه تر است اما به طور معنی داری نسبت ارجاع آن بیشتر از ‏ABR‏ است .‏‎ OAE‎اطلاعات مختلف از یكپارچگی عملكرد حلزون بیمار را ارئه می كند، لذا عملكردی فراتر از غربالگری شنیداری ساده دارند.‏
‎ OAE‎‏ ها صداهای تولید شده در حلزون توسط سلول های مویی خارجی گوش داخلی هستند و درواقع پژواك صوت نیستند، بلكه صداهای تولید شده به وسیله اجرای عملكردهای فعال در حلزون گوش های سالم در پاسخ به محرك صوتی هستند.موقعی كه صدا به گوش داخلی وارد می شود، یك موج حركتی تولید می شود كه در امتداد غشا پایه در حلزون انتشار می یابد .‏
سلول های داخلی و خارجی گوش كه روی غشا پایه قرار دارند به وسیله جا به جایی حاصل شده برانگیخته می شوند سپس یك میكروفون حساس صدای برانگیخته و ارسال شده از حلزون به كانال گوش را اندازه گیری می كند .

غربالگری ‏OAE‏ می تواند به صورت  ‏TEOAE‏(برانگیخته زودگذر)  یا  ‏DPOAE‏(حاصل اعوجاج)اجرا شود.‏DPOAE‏ با ارئه یك جفت تون اولیه تك فركانسی - مثلا ‏F1‎وF2‎‏- اندازه گیری می شود ( به عبارتی با تحریك حلزون نرمال، ‏DP‏ ها در فركانس های خاص مثلا با فرمول   ‏‎2F1-F2‎‏ تولید می شوند ) .به دلیل آنكه تنها یك فركانس خاص مورد بررسی قرار می گیرد، فرایند میانگین گیری سیگنال به یك محدوده فركانسی بسیار باریك محدود می شود، در نتیجه زمان اجرای تست كاهش می یابد برای مثال، اگر 5 تا 10 ثانیه برای استخراج هر پاسخ صرف شود، برای 4 تا 5 فركانس تعیین شده، مجموعه تست در كمتر از یك دقیقه به اتمام می رسد، از آنجاكه فركانس از قبل تعیین شده است، سایر پاسخ های كاذب كه در فركانسی متفاوت رخ می دهند به راحتی قابل حذف هستند . به این ترتیب روش ‏DPOAE‏ حساسیت اندكی نسبت به نویزهای زمینه دارد . ‏DPOAE‏ در فركانس های ‏KHZ‏ 8 و بالاتر نیز قابل اجرا است . روش انجام ‏TEOAE‏ پیچیده تر است و در یك طیف وسیع فركانسی اجرا می شود و به علت وجود محرك پیچیده ، به ناچار پاسخ ها به ناحیه فركانسی پایین تر از ‏KHZ‏ 4 محدود می شوند .‏

روش متداول در مقابل روش خودكار
كاربرد دستگاه های متداول، نیازمند حضور یك تكنسین آموزش دیده یا یك ادیولوژیست است و حضور ادیولوژیست برای تفسیر نتایج الزامی است . در دستگاه های خودكار، از همان تكنولوژی استفاده می شود، اما دستگاه به طور كاملا خودكار تست را انجام می دهد و نتیجه به صورت قبول یا مردود‏
‏ ( ارجاع )‌گزارش داده می شود و  دیگر نیاز به تفسیر نتایج وجود ندارد، بنابراین برای استفاده از دستگاه‌های خودكار می توان از سایر پرسنل آموزش دیده بیمارستان (‌ مثل پرستار، تكنسین، ‌و داوطلبان ) استفاده کرد تا غربالگری با حداقل مقدار آموزش قابل اجرا شود. بعضی از دستگاه های خودكار می توانند در موارد ضروری، داده های خام اطلاعات را نیز ذخیره کنند.‏

مشكلات گزارش شده
تكنیك ‏OAE‏ وقتی برای نوزادان در بدو تولد استفاده می شود به علت وجود مواد زاید در كانال گوش ممكن است در نتایج ارجاع رد/قبول اشكال ایجاد شود یا ممكن است اپراتور با مشكل جایگذاری مناسب پروب در كانال گوش مواجه شود كه می تواند نسبت ارجاع را افزایش دهد .تكنیك جاگذاری مناسب به راحتی قابل یادگیری است و با كمك چند دستورالعمل ساده قابل حل است . در بعضی از دستگاه ها برای آگاهی اپراتور آلارم وجود دارد.
هنگامی که تست ‏ABR‏ به صورت خودکار انجام می شود غربالگری باید در زمانی كه فعالیت های عضلانی كم است انجام شود که این روند در حذف آرتیفكت بسیار موثر است.‏
اگرچه روش ‏ABR‏ بسیار دقیق است،‌ اما یكی از معایب آن استفاده از محرك های بسیار كوتاه مدت -كلیك برای دستیابی به قوی ترین پاسخ ها است، كه ضرورتا دارای پهنای باند فركانسی بسیار زیاد بوده و فاقد یك فركانس ویژه است .
برای كم كردن این مشكل اپراتور باید نسبت به موارد زیر اطمینان داشته باشد:
نوزاد آرام و بی حركت است، مثلا در حالت خواب
غربالگری ثانویه قبل از ترخیص نوزادی كه غربالگری اولیه را انجام نداده است صورت گرفته.‏
تست در یك محیط آرام انجام شده است.‏

تشکر فاطمه عزیز
مطلب خوب و جالبی بود.
آیا دستگاه مربوط به OAE و ABR در یک دستگاه ادغام شده اند یا کاملا مجزا هستند. و سوال بعد اینکه دستگاهی که اکنون متخصصین کشورمون ساختن کدومشه؟
و یه سوال دیگه فرمودید OAE صدای ایجاد شده توسط حلزون رو که به سمت گوش خارجی برگشته رو دریافت می کنه. درسته؟منظورتون همون انتقال صوت از طریق موج حاصل شده در اطرافه؟

سلام دكتر عزیز
هرچند ‏ABR، استاندارد طلایی است اما هزینه بیشتری دارد و زمان انجام آن طولانی تر از ‏OAE‏ است بدین جهت ابتدا برای همه ی نوزادان ازOAE‏ استفاده می كنند
هرچند كه تركیب وسایل غربالگری ‏ABR‏/‏‎ OAE‎نیز در دسترس است اما بعضی از ادیولوژیست ها منحصرا یكی از دو روش ‏ABRیا‎ OAE‎‏ را ترجیح می دهند و علاقه به استفاده دوتایی یا تركیب وسایل ندارند

ایران عزیزموفق به ساخت دستگاه شنوایی‌سنجی نوزادان (OAE) شده است

اما در رابطه با سوال آخر این تست درواقع عكس العمل حلزون شنوایی رو یا ساقه مغز رو نسبت به صوت می سنجه
راستش من چگونگی عملكرد دستگاه رو درك میكنم اما نمیدونم چطور برای شما بیان كنم شاید اگر با دروسی مثل سیگنال و...آشنایی داشتید میتونستم یك مثالی بزنم كه راحت تر درك بشه