معرفی مورد بیمار خانم 52 ساله ای با G3 P2 L2 Abr1، قومیت فارس، ساکن ... و خانه دار است که از 11 ماه پیش به علت لکه بینی به پزشک مراجعه کرده است. در سونوگرافی ضخیم شدن و نامنظم بودن بورد آندومتر مشهود بوده است. وی در فروردین همین سال کورتاژ شده که در پاتولوژی
هایپرپلازی ساده آندومتر تشخیص داده شده است. در این مدت بیمار داروی Gesiteral مصرف می کرده که پس از گذشت شش ماه از مصرف این دارو بیماری وی مجددا عود کرده و خونریزی شدیدتر شده است (هایپرپلازی مجدد)، در سونوگرافی که در شهریور ماه انجام شده است ضخامت 20 میلیمتر و تغییرات سیستمیک کوچک در آندومتر قابل مشاهده بود. لذا جهت عمل توتال ابدومینال هیسترکتومی TAH بستری شد.
بیمار دو سال است که یائسه شده است و سابقه سقط در دو ماهگی، سابقه آسم و سابقه حساسیت به داروهای بیهوشی را دارد. بیمار تا 4 سال پیش آسم داشته و داروی سالبوتامول، بکلوفن و تئوفیلین مصرف می کرده است. فرزند چهارم خانواده است، مادر وی نیز توده رحمی داشته و دچار خونریزی های غیرطبیعی می شده است. سابقه یبوست های شدید داشته و پودر هیدرولاکسین به صورت حل شده در آب در طی روز مصرف می نمود. دارای 2 فرزند دختر و پسر می باشد، فرزند دختر بیمار پرکاری تیروئید دارد و خود بیمار نیز کم کاری تیروئید داشته که با دارو کنترل شده است. بیمار اظهار می دارد که پاپ اسمیر سالم گزارش شده ولی در آزمایشات دیگر علائمی دال برعفونت مشخص شده است.
مهم ترین یافته: خانم 52 ساله با خونریزی مقاوم به درمان که پاتولوژی و کورتاژ، هایپرپلازی آندومتر را بیان می دارد در نتیجه عمل TAH بر روی بیمار انجام شده است.
مقدمه
هایپرپلازی آندومتر به صورت رشد بیش از حد غدد و استرومای آندومتر تظاهر می کند. از سال ها قبل چنین مطرح شده است که این بیماری انعکاسی از تظاهرات هیستولوژیک سلسله وار بین آندومتر پرولیفراتیو و آدنوکارسینوم درجا می باشد. این تئوری بر اساس مطالعات آینده نگری است که اولین بار توسط گسبرگ و کاپلان در سال 1963 گزارش گردید. در این مطالعه نویسندگان گزارش کردند که در 20درصد بیمارانی که هیسترکتومی شده بودند همزمان آدنوکارسینوم نیز داشتند و تقریبا در 12درصد آنها که طی 3.5 سال پیگیری شدند، کانسر آندومتر پیشرفت کرده بود. انها نتیجه گیری کردند که خطر کانسر واضحا در زنانی که هایپرپلازی آندومتر داشتند نسبت به آنهایی که این بیماری را نداشتند بیشتر است و در طی 10 سال ریسک تجمعی برای این کانسر حدود 30درصد است.
اخیرا انجمن بین المللی پاتولوژیست های ژنیکولوژی تقسیم بندی جدیدی را بیان کردند که هم یافته های ساختمانی (درجه ترکم غدد و میزان درهم پیچیدگی آنها) و هم یافته های سیتولوژیک (سلولی) خصوصا آتیپی سلولی را در بر می گیرد.
هایپرپلازی ساده عبارت است از اندومتر ضخیم غیر طبیعی که از نظر هیستولوژیک، نسبت غدد به استروما افزایش یافته است، غدد بصورت کیستیک و گاها نامنظم همراه با فرورفتگی و برجستگی (پیچ و خم) می باشند. هایپرپلازی مرکب بصورت تراکم غددی با استرومای حداقل و غدد بطور مشخص فرورفتگی ها و برجستگی ها را نشان می دهند. هایپرپلازی آتیپیک شامل نمادهای ساده و مرکب می باشد در عین حال سلول هایی که غدد را مفروش می کنند قطبیت کمتری داشته، هسته ها بزرگ بوده و نسبت هسته به سیتوپلاسم افزایش می یابد، هستک ها کاملا مشخص بوده و کروماتین متراکم و نامنظم می باشد.
خطر پیشرفت سرطان در بیمارانی که هایپرپلازی ساده داشتند یک درصد و برای بیمارانی که هایپرپلازی آدنوماتای آتیپیک داشتند 29درصد بوده است. علاوه بر تفاوت هایی که در پیش آگهی این گروه ها وجود دارد انواع هایپرپلازی آندومتر در پاسخگویی به پروژسترون جهت برگشتن به حالت عادی نیز از همدیگر متفاوتند.
اتیولوژی
هر عاملی که باعث افزایش نسبی استروژن و کاهش نسبی پروژسترون گردد، ریسک فاکتوری برای هایپرپلازی آندومتر بشمار می رود، از قبیل موارد زیر:
- خانم های دارای سیکل های فاقد تخمک گذاری مانند مبتلایان به PCOS
- خانم های چاق در حول و حوش یائسگی یا بعد از آن
- استفاده از هورمون های اگزوژن
- تاموکسیفن در درمان سرطان پستان
- تومورهای تخمدانی مولد استروژن
تظاهر بالینی و تشخیص
هایپرپلازی آندومتر معمولا با خونریزی واژینال نامنظم تظاهر می کند. به همین دلیل استفاده آزادانه از بیوپسی آندومتر برای ارزیابی بیمارانی که با خونریزی های نامنظم مراجعه می کنند، الزامی است. هایپرپلازی آندومتر در زنان غیر یائسه با چاقی و عدم تخمک گذاری ارتباط دارد. هرگونه خونریزی غیرطبیعی در زنان یائسه نیازمند بررسی است.خونریزی نامنظم نیاز به ارزیابی توسط بیوپسی آندومتر دارد .
درمان کلینیکی
درمان هایپرپلازی آندومتراختصاصی است و بستگی به معیارهای هیستولوژیک، فاکتورهای زمینه ای، سن و تصمیم برای بچه دار شدن در آینده دارد. مدت زمان متوسط پیشرفت هایپرپلازی آندومتر به سرطان در موارد ضایعات بدون آتیپی حدود 10 سال است ودر ضایعات همراه با آتیپی 4 سال می باشد.
درمان با پروژستین در بیمارانی که هایپرپلازی آندومتر بدون آتیپی دارند، در برگرداندن این اختلال بسیار موثر است. برای این بیماران درمان دوره ای یا مداوم مناسب است. می توان از مدروکسی پروژسترون استات به میزان 20- 10 میلی گرم روزانه یا مژسترول استات (مژل) 40 - 20 میلی گرم روزانه به مدت 14 روز در ماه و یا روزانه استفاده کرد. درمان باید به مدت 3 ماه ادامه یابد وسپس مجددا از آندومتر باید نمونه تهیه کرده تا اینکه پاسخ درمانی تایید شود.
هایپرپلازی آندومتر در 90- 70درصد بیمارانی که تحت درمان با پروژستین ها قرار می گیرند به حالت عادی برمی گردد. در بیمارانی که تصمیم به بچه دار شدن دارند باید کلومیفن و یا منوتروپین ها (پری گونال) مورد استفاده قرار گیرد، ولی اگر بیمار چنین تصمیمی ندارد باید از قرص های کنتراسپتیو خوراکی استفاده کند. در بیمارانی که هایپرپلازی مقاوم به درمان دارند باید جراحی را مد نظر قرار داد.
زنانی که واقعا پست منوپوز هستند (آخرین قاعدگی آنها 2 سال قبل یا بیشتر از 2 سال بوده) باید قویا به هیسترکتومی تشویق شوند. در زمان هیسترکتومی در حین عمل باید رحم را باز کرده و فروزن سکشن تهیه شود و اگر حضور همزمان بدخیمی تایید شد در همین مرحله باید مرحله بندی جراحی صورت گیرد.
فاکتور خطری که اخیرا بطور نسبی برای ایجاد هایپرپلازی آندومتر و کانسر آندومتر مطرح شده است استفاده از تاموکسیفن (نول وادکس) به عنوان درمان کمکی سرطان پستان می باشد. تاموکسیفن خطر سرطان آندومتر را به میزان 3-2 برابر افزایش می دهد، همچنین سبب افزایش خطر هایپرپلازی آندومتر، پولیپ و رشد فیبروئیدها می شود. در حال حاضر بهترین روش جهت کنترل زنانی که تاموکسیفن دریافت می کنند ناشناخته است. مسلما بیماران باید تحت معاینه لگنی و سالیانه پاپ اسمیر قرار گیرند و در تمام بیمارانی که خونریزی غیرطبیعی رحمی دارند نمونه برداری از رحم صورت گیرد.
منابع
امینی علی، رشید کردستانی، و همکاران. ترجمه کامل دنفورث زنان و زایمان، 1999، جلد اول، چاپ اول، زمستان 1381، صفحات 459- 456.
موسوی سید جمال، بیماری های زنان و مامایی، دنفورث 2008، آبان ماه 1387، صفحه 545.
اکبرزاده پاشا، حجت اله، اکبرزاده پاشا، علی، زنان، زایمان و مامایی (ORDER)، ویراست سوم 2007، چاپ اول، 1386، صفحه 558.
اعظم منتظر فارمد، دانشجوی پرستاری، کارآموزی در عرصه پرستاری مادران و نوزادان، دانشگاه علوم پزشکی گلستان
استاد راهنما: دکتر لیلا جویباری
